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        格林模式在乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性中的應(yīng)用效果研究

        2021-05-07 07:31:56江曉林
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2021年8期
        關(guān)鍵詞:活動(dòng)度患肢肩關(guān)節(jié)

        張 蕊,江曉林

        (1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 631137;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腫瘤科,重慶 400042)

        乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1],其威脅著女性的生命安全,手術(shù)是其主要的治療方法,但手術(shù)會(huì)破壞術(shù)側(cè)肢體正常的肌肉組織,導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能障礙,影響其生活質(zhì)量,由此可見(jiàn),對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的功能鍛煉相關(guān)干預(yù)十分重要,目前,國(guó)內(nèi)研究多注重于具體功能鍛煉方法的研究,將上肢功能鍛煉與恢復(fù)體能的鍛煉相結(jié)合[2],指導(dǎo)具體功能鍛煉方法,達(dá)到術(shù)后整體恢復(fù)的目的[3]。這些研究均忽略了健康教育,正確的健康教育方法對(duì)患者疾病知識(shí)及行為起著不可或缺的作用,格林模式由美國(guó)健康教育學(xué)家格林創(chuàng)立和完善的,其注重健康相關(guān)知識(shí)的補(bǔ)充及信念和行為的干預(yù)[4-5]。本研究將格林模式運(yùn)用于乳腺癌術(shù)后患者,先針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者不愿進(jìn)行功能鍛煉這一問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估,然后分析其原因及影響因素,將其歸納為傾向因素、強(qiáng)化因素、促成因素,并據(jù)此設(shè)計(jì)試驗(yàn)組的健康教育方式,以研究格林模式對(duì)其依從性、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活質(zhì)量的影響。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 采用隨機(jī)抽樣方法,選取2019年9—11月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院乳腺甲狀腺外科進(jìn)行乳腺癌切除術(shù)的40例患者,排除合并心、腦、肺等臟器功能不全,不能配合治療,患肢功能障礙,認(rèn)知障礙,患肢肌力小于5級(jí),關(guān)節(jié)具有病變等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組20例。試驗(yàn)組患者年齡22~50歲,平均(24.9±7.8)歲。對(duì)照組患者年齡24~54歲,平均(25.3±7.2)歲。2組患者年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2方法

        1.2.1干預(yù)方法

        1.2.1.1對(duì)照組 在患者實(shí)施手術(shù)后給予常規(guī)的健康教育方法,即對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行不同時(shí)期功能鍛煉方法的指導(dǎo);術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)其進(jìn)行手指運(yùn)動(dòng)或握彈力球運(yùn)動(dòng),先握緊然后再松開(kāi);第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行手腕運(yùn)動(dòng),可用手握住毛巾做擰毛巾的動(dòng)作;第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸前臂的支動(dòng)[6];第4天用患側(cè)手摸同側(cè)耳朵或?qū)?cè)肩膀,如此進(jìn)行1周后,開(kāi)始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[7]。(1)外展活動(dòng),將雙手抬平展開(kāi),保持雙臂在相同高度并向外展開(kāi)至腦后進(jìn)行開(kāi)合訓(xùn)練。(2)旋轉(zhuǎn)活動(dòng),抬高患肢與地面平行,以肩關(guān)節(jié)為中心點(diǎn)進(jìn)行前后旋轉(zhuǎn)。(3)爬墻運(yùn)動(dòng),雙腳與肩同寬面向墻壁站直,抬高雙手與肩平行貼于墻面,向上緩慢移動(dòng)將上肢盡量抬高。(4)壓壁動(dòng)作,兩掌心貼住墻面,做屈肘運(yùn)動(dòng)。如此重復(fù)30 d后,患者可根據(jù)自身實(shí)際恢復(fù)情況適當(dāng)增加彈力繩鍛煉或使用抗阻力器材進(jìn)行輔助鍛煉。在患者出院40 d后回醫(yī)院進(jìn)行化療時(shí),測(cè)量其肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及日常生活能力(Barthel指數(shù))。

        1.2.1.2試驗(yàn)組 對(duì)患者進(jìn)行格林模式的健康教育,在行為評(píng)估診斷階段,采用《乳腺癌改良根治術(shù)后患者功能鍛煉依從性相關(guān)問(wèn)卷》初步了解原因,根據(jù)原因?qū)υ囼?yàn)組患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談,其主要是以患者為中心,目的在于改變患者的動(dòng)機(jī),進(jìn)而達(dá)到改變其行為的一種人際溝通技巧[8],根據(jù)患者康復(fù)及住院進(jìn)程,制訂相應(yīng)的計(jì)劃,一共分為3次(術(shù)后當(dāng)天、出院時(shí)、出院后40 d回院化療時(shí)),每次訪談都按以下步驟進(jìn)行:首先與患者建立關(guān)系,然后幫助患者明確近階段的目標(biāo),接著激發(fā)改變行為的動(dòng)機(jī)[8],最后幫助其制訂自己的計(jì)劃,在進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談后深入了解患者不愿進(jìn)行或堅(jiān)持功能鍛煉的原因,并對(duì)訪談資料進(jìn)行分析,將其總結(jié)為傾向、強(qiáng)化和促成因素[7]。(1)傾向因素:乳腺癌術(shù)后功能鍛煉知識(shí)、態(tài)度、心理及疼痛。主要表現(xiàn)為:患者因文化程度差異導(dǎo)致其不能正確認(rèn)識(shí)乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的重要性,在術(shù)后功能鍛煉上存在誤區(qū),不重視術(shù)后患肢的功能鍛煉;由于術(shù)后患肢疼痛明顯,患者不能堅(jiān)持功能鍛煉;手術(shù)帶給患者心理壓力,患者注重形象,在鄭春嬈等[9]關(guān)于乳腺癌術(shù)后患者病恥感的調(diào)查研究中指出,乳腺癌手術(shù)會(huì)對(duì)患者內(nèi)心產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊,在其心理方面造成障礙。(2)強(qiáng)化因素:家庭支持力度不夠,親朋好友忙于工作,忽視對(duì)患者的關(guān)心。有研究表明,親人的督促、鼓勵(lì)和支持對(duì)患者堅(jiān)持功能鍛煉可起到強(qiáng)化作用[10]。(3)促成因素:護(hù)理人員健康教育不夠到位,患者不能準(zhǔn)確掌握各階段功能鍛煉的方式及鍛煉頻率;患者家屬督促力度弱。根據(jù)對(duì)以上3個(gè)因素的分析,針對(duì)原因制訂試驗(yàn)組的健康教育計(jì)劃。見(jiàn)圖1。

        圖1 試驗(yàn)組健康教育計(jì)劃

        1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)基本資料調(diào)查表:對(duì)已有調(diào)查表《乳腺癌改良根治術(shù)后患者功能鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行修改,包含性別、年齡、婚姻狀況等基本資料及依從性相關(guān)問(wèn)題。(2)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量:采用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)標(biāo)尺對(duì)患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量,包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋的測(cè)量。測(cè)量方法以《事故傷害損失工作目標(biāo)》為準(zhǔn);伸展:患者置于俯臥位,手臂放于軀干兩側(cè)使手心朝下,測(cè)量方法為矢狀面[11];外展:開(kāi)始位置為仰臥位,上肢放在身體兩側(cè),測(cè)量方法為囑患者向外側(cè)最大限度地旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié),避免轉(zhuǎn)動(dòng)軀干,量角器的軸心位于肩關(guān)節(jié)前面,并與肩峰成一直線;內(nèi)旋:開(kāi)始位置為仰臥位,臂外展至90°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°且手心向下,使前臂與地面垂直,測(cè)量方法為橫斷面,避免伸展肩關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)軀干,固定臂與地面垂直,活動(dòng)臂于前臂中心平行;外旋:開(kāi)始位置為仰臥位,臂外展至90°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂與地面垂直,量角器軸心經(jīng)過(guò)肱骨的垂直軸,活動(dòng)臂與前臂中心平行。(3)依從性調(diào)查:根據(jù)具體功能鍛煉方法及鍛煉頻率,將患者依從性分為3個(gè)維度:完全依從為完全鍛煉方法執(zhí)行;部分依從為能大部分按照鍛煉方法完成;不依從為不能按照鍛煉方法完成??傄缽穆?(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%[12]。(4)Barthel指數(shù)量表:此量表為已經(jīng)公開(kāi)的量表,具有一定的信效度,已被廣泛使用。此量表包含10項(xiàng)內(nèi)容:進(jìn)食、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡等,每個(gè)項(xiàng)目分為0、5、10、15分4個(gè)等級(jí),根據(jù)其是否需要幫助或所需幫助程度進(jìn)行打分,總分為100分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:100分為獨(dú)立;75~95分為輕度依賴(lài);50~70分為中度依賴(lài);25~45分為重度依賴(lài);0~20分為完全依賴(lài)。

        2 結(jié) 果

        2.12組患者功能鍛煉依從性比較 完成護(hù)理計(jì)劃后,試驗(yàn)組患者完全依從18例,部分依從2例,總依從率為100.0%;對(duì)照組患者完全依從6例,部分依從10例,不依從4例,總依從率為80.0%;試驗(yàn)組患者總依從率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.22組患者日常生活自理能力評(píng)分比較 試驗(yàn)組100分有15例,95分有4例,90分有1例;對(duì)照組95分有9例,90分有10例,85分有1例。試驗(yàn)組患者術(shù)后40 d日常生活質(zhì)量評(píng)分[(98.5±2.7)分]高于對(duì)照組[(92.0±2.9)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.32組患者患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 試驗(yàn)組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 2組患者患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

        3 討 論

        乳腺癌的治療有改良根治術(shù)、保乳術(shù)等多種方案,但均會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷引起術(shù)后患肢功能障礙[13],在術(shù)后機(jī)體愈合時(shí)形成瘢痕,對(duì)患者患肢的活動(dòng)產(chǎn)生限制,影響患者生活質(zhì)量等。有研究表明,乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性不佳[14]。本研究以格林模式為指導(dǎo),結(jié)合運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談,根據(jù)原因采用知識(shí)講解、電話及微信隨訪、一對(duì)一指導(dǎo)等方式,提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示,在實(shí)施干預(yù)后,試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、依從性評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組,但本研究干預(yù)例數(shù)較少,研究時(shí)間較短,不具有代表性。雖然近期效果較好,但未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的監(jiān)測(cè);對(duì)照組患者僅進(jìn)行了功能鍛煉方法的指導(dǎo)及乳腺癌相關(guān)知識(shí)的教育,并未對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性的訪談及一對(duì)一的指導(dǎo),結(jié)果表明,對(duì)照組無(wú)論是功能鍛煉依從性還是生活質(zhì)量評(píng)分均與試驗(yàn)組存在一定的差異。在對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談后進(jìn)行三因素分析可知,在影響患者功能鍛煉的因素中,心理因素、疼痛因素及缺少家人朋友的督促是最主要的因素,因此,在干預(yù)措施中本研究主要從這三個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),對(duì)患者家屬進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。由此可見(jiàn),現(xiàn)代的健康教育模式應(yīng)從個(gè)人的整體護(hù)理出發(fā),對(duì)患者進(jìn)行全方位的指導(dǎo),使健康教育真正發(fā)揮促進(jìn)健康行為的作用[15],這將提高患者的生活質(zhì)量,為患者提供更好的生活方式,本研究可為乳腺癌術(shù)后患者的健康教育提供參考。

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