馮 丹，呂忠容，趙 婭，劉 霞，全國琴，張 雯，周 靜

(遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，貴州 遵義 563000)

本院為貴州省衛(wèi)生健康委員會直屬三級綜合醫(yī)院，某醫(yī)科大學(xué)直屬附屬醫(yī)院，是遵義市新城區(qū)城市建設(shè)配套項目，醫(yī)院距離遵義市最大的高速路收費站僅8 km，醫(yī)院重點發(fā)展的優(yōu)勢學(xué)科為創(chuàng)傷急救及腫瘤學(xué)。為滿足醫(yī)院發(fā)展定位需要，手術(shù)室在醫(yī)院籌建及運行初期重抓手術(shù)現(xiàn)代化、信息化、專業(yè)化建設(shè)，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 建院背景

根據(jù)黨中央、國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，為滿足遵義市新蒲新區(qū)人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，遵義市政府同意醫(yī)科大學(xué)在新蒲新區(qū)舉辦醫(yī)院。按遵義市委、市政府和遵義醫(yī)科大學(xué)安排部署，本院運行前3年由遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)托管，采取“一院兩區(qū)”模式統(tǒng)籌調(diào)配兩院資源，有效形成兩院區(qū)差異化發(fā)展，更好地為人民群眾的醫(yī)療需求服務(wù)。醫(yī)院擬開放床位1 800張，遵循統(tǒng)一規(guī)劃、分期建設(shè)原則，計劃分4期全部建成，目前，已建成投用區(qū)域為一、二期工程，于2019年3月1日投入使用，現(xiàn)開放床位818張。

2 手術(shù)室的構(gòu)建與運行

2.1手術(shù)室的設(shè)置

2.1.1結(jié)構(gòu)布局 本院手術(shù)室設(shè)在住院大樓第3層，與消毒供應(yīng)中心、輸血科、病理科相鄰，占地4 000多m2，根據(jù)醫(yī)院手術(shù)床位數(shù)，設(shè)置30個手術(shù)間，包括3間數(shù)字化手術(shù)間，1間雜交手術(shù)間。手術(shù)間級別為Ⅰ級手術(shù)間9間，Ⅱ級手術(shù)間11間，Ⅲ級手術(shù)間10間。設(shè)負(fù)壓手術(shù)間1間用于特殊感染手術(shù)，負(fù)壓手術(shù)間具有獨立物流通道及患者轉(zhuǎn)運通道，做到有效隔離。手術(shù)室設(shè)4個出入口，即患者出入口、醫(yī)務(wù)人員出入口、清潔物品出入口和污染物品出入口，做到潔污分流，避免交叉感染。設(shè)一次性物品存儲間、無菌敷料存放間、藥品存放間等相應(yīng)輔助用房。還設(shè)有復(fù)蘇室及麻醉預(yù)備室，復(fù)蘇室12張床，麻醉預(yù)備室6張床，可供術(shù)后患者復(fù)蘇及接臺患者提前麻醉，大大減少接臺手術(shù)等待時間，提高了接臺效率。因醫(yī)院尚在三、四期工程建設(shè)中，目前開放10間手術(shù)間，以保證臨床需要。

2.1.2儀器及設(shè)備 隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展，手術(shù)室集中了各種現(xiàn)代化的高精尖手術(shù)儀器及搶救設(shè)備，種類繁多[1]?；I建初期需協(xié)同設(shè)備科擬定儀器及設(shè)備購置清單，設(shè)備購置清單根據(jù)醫(yī)院總體規(guī)劃、擬開展手術(shù)類型、成本控制等因素，再結(jié)合各手術(shù)科室意見進(jìn)行整理上報，避免造成儀器及設(shè)備不足而影響臨床工作或購置過多導(dǎo)致設(shè)備閑置、浪費。目前，手術(shù)室除擁有麻醉機(jī)、手術(shù)床、無影燈等基本配置外，還擁有高清3D腹腔鏡、外科顯微鏡、超聲刀、超聲吸引器、體外循環(huán)機(jī)、術(shù)中神經(jīng)檢測儀、碎石航母等。各類儀器及設(shè)備配置齊全，能滿足臨床需要。

2.1.3人員配置 本科室共有護(hù)士24名，由托管醫(yī)院抽調(diào)護(hù)士長2名、護(hù)理骨干1名及新院招聘護(hù)士21名組成。工作5年以上護(hù)士3名(12.5%)，工作2～3年的低年資護(hù)士21名(87.5%)。低年資護(hù)士工作時間短、經(jīng)驗不足，?？评碚撝R、業(yè)務(wù)能力及急救能力均欠缺，也是管理者面臨的巨大挑戰(zhàn)。

2.2基于目標(biāo)管理方法提升護(hù)士專業(yè)能力 手術(shù)室作為醫(yī)院重點和特殊科室，其工作環(huán)境、工作流程、工作內(nèi)容與其他科室截然不同，手術(shù)室護(hù)士要求具有扎實的理論知識、嫻熟的操作技能及良好的身體素質(zhì)，還要求護(hù)士具有較強(qiáng)的知識更新和獲取能力，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，需要合理的管理方法最大限度地發(fā)揮每名護(hù)士的個人潛能，以提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量[2-4]。手術(shù)室工作特點決定了對護(hù)士的素質(zhì)要求不同于普通病房，再加上手術(shù)室護(hù)士的培訓(xùn)工作難度大，周期長，所以，在建院初期已將新院21名護(hù)士全部送至托管三級甲等醫(yī)院手術(shù)室培訓(xùn)2年，在培訓(xùn)期間運用目標(biāo)管理方法，制訂培訓(xùn)計劃，突出理論知識的掌握和臨床實踐技能的培養(yǎng)[5]。

2.2.1培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容參照《手術(shù)室護(hù)士分級培訓(xùn)指南》《手術(shù)室護(hù)理實踐指南》《貴州省手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)大綱》的要求。

2.2.2目標(biāo)制定 參考護(hù)士分級培訓(xùn)要求，再結(jié)合新建醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士特點，必須快速成長，以崗位勝任能力、專業(yè)實踐能力為導(dǎo)向，制定培訓(xùn)目標(biāo)(表1)，使托管護(hù)士經(jīng)2年規(guī)范化培訓(xùn)后能掌握手術(shù)室?？苹A(chǔ)知識及專科基本技能，熟悉各專科手術(shù)配合，熟悉各儀器及設(shè)備使用，熟練完成各項基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理工作，2年后在新建醫(yī)院手術(shù)室能獨立勝任各崗位。

表1 托管護(hù)士培訓(xùn)階段及培訓(xùn)目標(biāo)

2.2.3師資確定 采用一對一導(dǎo)師制及教學(xué)組長負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師均為托管醫(yī)院手術(shù)室各專業(yè)組組長，層級N3級以上、手術(shù)室工作8年以上的護(hù)士擔(dān)任。

2.2.4培訓(xùn)方式 理論知識及基礎(chǔ)技能由指定教師采用集中培訓(xùn)方式，PPT講解、現(xiàn)場操作演示等方式進(jìn)行，臨床實踐由帶教教師進(jìn)行一對一培訓(xùn)，部分內(nèi)容，如手術(shù)室規(guī)章制度、各手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣等專科知識拓展部分采用自學(xué)方法。 共計完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)24次，技能培訓(xùn)36次。

2.2.5目標(biāo)評價 應(yīng)用目標(biāo)管理模式對托管護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，托管護(hù)士的專業(yè)理論知識、?？萍寄懿僮?、綜合考評均明顯優(yōu)于同期新入職護(hù)士，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 托管護(hù)士與同期新護(hù)士考核效果比較分)

3 手術(shù)室運行效果

本院2019年3月1日至12月31日開放10個手術(shù)間完成手術(shù)6 699例，其中一級手術(shù)583例(8.70%)，二級手術(shù)2 014例(30.06%)，三級手術(shù)2 845例(42.47%)，四級手術(shù)1 257例(18.76%)。手術(shù)室護(hù)士獨立配合完成腹腔鏡肝葉切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、胸腔鏡肺葉切除術(shù)、體外循環(huán)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、小切口非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)、腹腔鏡腎癌根治術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)等四級手術(shù)。2019年10月雜交手術(shù)室投入臨床使用，10～12月完成手術(shù)219例，其中胸心外科胸主動脈覆膜支架置入術(shù)3例，冠狀動脈造影聯(lián)合支架置入143例，房顫視頻消融術(shù)55例，介入下先心病封堵18例。全年未發(fā)生差錯事故，手術(shù)室護(hù)理工作得到了醫(yī)院的肯定，在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的指導(dǎo)下各項工作持續(xù)開展，更加注重手術(shù)室護(hù)士業(yè)務(wù)水平的提升，提高醫(yī)生及患者滿意度。

4 手術(shù)室構(gòu)建與運行的管理

4.1前期物資準(zhǔn)備 “工欲善其事、必先利其器”，保證手術(shù)室能正常運行，前期物資準(zhǔn)備必須到位，手術(shù)室物資種類繁多，包括儀器及設(shè)備、手術(shù)器械、手術(shù)布類敷料、一次性高值耗材、一次性低值易耗物品、辦公用品等，運行前協(xié)同設(shè)備科、后勤物資科、各手術(shù)外科購置各類物資，尤其是進(jìn)口儀器及設(shè)備，從購買到安裝使用需半年或更長時間，需提前納入計劃。

4.2精準(zhǔn)配合 手術(shù)的順利開展與手術(shù)室護(hù)士術(shù)中精準(zhǔn)配合密不可分[6]。護(hù)士長在日常巡視中發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士存在手術(shù)物品準(zhǔn)備不到位、手術(shù)配合不熟悉等現(xiàn)象，手術(shù)配合無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。為能較好地指引臨床護(hù)士工作、提高手術(shù)配合質(zhì)量本科室將標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)用于手術(shù)配合中，由?？平M長帶領(lǐng)組員擬定各科常見前5位手術(shù)，制成手術(shù)配合SOP，內(nèi)容包括手術(shù)相關(guān)解剖知識、手術(shù)物品(一次性物品、儀器、設(shè)備、手術(shù)器械、手術(shù)敷料、特殊耗材)準(zhǔn)備目錄、手術(shù)步驟及配合要點、術(shù)中注意事項4個方面。在制定的過程中護(hù)士查閱大量相關(guān)專業(yè)書籍、咨詢手術(shù)醫(yī)生意見，促使護(hù)士主動學(xué)習(xí)，提升專業(yè)知識。SOP的應(yīng)用使手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，對護(hù)士臨床工作具有指導(dǎo)意義。

4.3注重護(hù)士綜合能力的提升 在托管醫(yī)院的2年培訓(xùn)給新手術(shù)室運行奠定了堅實的基礎(chǔ)，護(hù)士能獨立完成手術(shù)配合。但護(hù)士的溝通協(xié)調(diào)、風(fēng)險意識、應(yīng)急處理、教學(xué)、科研等能力均需提升。手術(shù)室結(jié)合護(hù)理部培訓(xùn)計劃，再根據(jù)?？铺攸c，全年組織理論培訓(xùn)16次，培訓(xùn)率為92.89%，技能培訓(xùn)11次，培訓(xùn)率為91.67%。內(nèi)容圍繞手術(shù)配合、醫(yī)院感染相關(guān)知識、行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)患者圍手術(shù)期管理、《手術(shù)室護(hù)理實踐指南》等進(jìn)行理論授課。要求護(hù)士以PPT形式，面向全科進(jìn)行小講座，課時30～40 min，且要求“你講我評”，聽課人對授課人進(jìn)行點評發(fā)言，提高護(hù)士PPT制作能力、語言表達(dá)能力、臨場應(yīng)變能力等。2019年本科室1名護(hù)士獲得中華護(hù)理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會舉辦的《手術(shù)室護(hù)理實踐指南》授課比賽貴州賽區(qū)二等獎，1名護(hù)士獲貴州省護(hù)士崗位技能競賽二等獎。低年資護(hù)士由于缺乏工作經(jīng)驗，在手術(shù)過程中經(jīng)常面對各種緊急的、不確定的狀況，對病情變化的預(yù)見性及觀察力不足，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力薄弱[7-8]，遇急救時忙亂慌張、不能沉著應(yīng)對。因此，本科室對護(hù)士進(jìn)行了針對性訓(xùn)練，2019年對護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練4次，方式為情景模擬演練、搶救配合分工角色扮演，演練內(nèi)容包括術(shù)中大出血搶救、突發(fā)呼吸心跳停止、術(shù)中物品清點不清、術(shù)中停電停水等，提高了護(hù)士應(yīng)急能力及急救能力。

4.4人文關(guān)懷 護(hù)士之前在托管醫(yī)院培訓(xùn)期間主要承擔(dān)器械護(hù)士角色，操作均有帶教教師或巡回護(hù)士指導(dǎo)幫助，而現(xiàn)在從托管護(hù)士到獨立上崗護(hù)士，存在角色轉(zhuǎn)變帶來的壓力，加之人力資源不足，工作時間長，不利于護(hù)士身心健康。工作中護(hù)士長要多關(guān)心護(hù)士工作、生活情況、平等對待每名護(hù)士，護(hù)士工作應(yīng)多表揚少批評，對護(hù)士的點滴進(jìn)步給予肯定和鼓勵。寬松和諧的工作環(huán)境有助于提高護(hù)士的自尊心、自信心，有利于培養(yǎng)護(hù)士的自我效能感[9-10]。

4.5護(hù)理質(zhì)量控制管理 科室成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，由護(hù)士長帶領(lǐng)能力較強(qiáng)的各專業(yè)組組長運用PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]模式對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理。將手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理分為器械護(hù)士/巡回護(hù)士職責(zé)、儀器設(shè)備管理、醫(yī)院感染控制管理、急救物資管理、手術(shù)患者安全管理、一次性耗材管理六大部分。明確小組職責(zé)和權(quán)限，各組長在原有職責(zé)基礎(chǔ)上被賦予行政管理權(quán)限，將護(hù)士長部分業(yè)務(wù)管理工作權(quán)限授權(quán)給組長，每周對各自負(fù)責(zé)的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控管理，護(hù)士長負(fù)責(zé)手術(shù)室整體日常工作質(zhì)量的巡檢，參與手術(shù)室各工作環(huán)節(jié)質(zhì)量指導(dǎo)和管理，最終建立以護(hù)士長主導(dǎo)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量集中管理和專科組長負(fù)責(zé)單元管理的模式[11]。全年手術(shù)安全核查率、急救物品藥品完好率達(dá)100.00%，一類手術(shù)切口感染率為0.06%，手術(shù)異物遺留體腔發(fā)生率、手術(shù)患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生率、手術(shù)患者跌倒墜床發(fā)生率均為0。

綜上所述，手術(shù)室作為醫(yī)院外科治療和急危重癥患者搶救的重要場所，手術(shù)室工作能否順利開展直接影響醫(yī)院外科系統(tǒng)的運行，新建醫(yī)院手術(shù)室運行前做好手術(shù)室物資準(zhǔn)備、護(hù)理團(tuán)隊的組建及培養(yǎng)至關(guān)重要。通過1年的運行，手術(shù)室工作已步入正軌，但尚存在人力資源不足、護(hù)士?？茦I(yè)務(wù)能力不足、科研能力不足等問題，手術(shù)室要做到優(yōu)質(zhì)、高效護(hù)理，必須要有完善的護(hù)理管理制度，實行全員參與全面護(hù)理質(zhì)量管理，護(hù)士盡心盡責(zé)，保障患者生命安全，還需完善護(hù)理質(zhì)量評價體系，完善績效考核機(jī)制，推動護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。