秦 娜，杜志謙，李無(wú)陰

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng) 471000]

藥物療法是平樂(lè)郭氏正骨術(shù)的重要組成部分，目前已形成了以祖?zhèn)鞣?、?jīng)驗(yàn)方、協(xié)定方為主體的平樂(lè)郭氏正骨傳統(tǒng)藥物治療體系。中藥外治法是平樂(lè)郭氏正骨的特色療法，其中平樂(lè)止痛膏是在平樂(lè)郭氏正骨長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成的治療急性閉合性軟組織損傷的經(jīng)驗(yàn)方藥。本研究系統(tǒng)觀察了平樂(lè)止痛膏治療急性閉合性軟組織損傷病例的臨床療效和安全性，旨在為其進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供臨床數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月在本院門診就診的急性軟組織損傷(氣滯血瘀證)患者120例，采用中心分組法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組60例。研究組患者中男38例，女22例；年齡18～58歲，平均(39.9±12.5)歲；小腿外側(cè)軟組織挫傷26例，踝關(guān)節(jié)扭傷34例。對(duì)照組患者中男41例，女19例；年齡18～59歲，平均(43.2±12.9)歲；小腿外側(cè)軟組織挫傷21例，踝關(guān)節(jié)扭傷39例。120例患者均為急性閉合性軟組織損傷。2組患者年齡、性別、損傷類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[1]和高等中醫(yī)藥院校中醫(yī)骨傷科專業(yè)教材《中醫(yī)筋傷學(xué)(第2版)》[2]中有關(guān)急性閉合性軟組織挫傷和關(guān)節(jié)扭傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)急性軟組織損傷病程3 d以內(nèi)；(3)年齡 18～60歲，男女不限；(4)對(duì)本研究知情同意，自愿作為受試對(duì)象參加臨床試驗(yàn)并簽署相關(guān)文件。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠或哺乳婦女，過(guò)敏體質(zhì)；(2)骨折或肌肉、肌腱、韌帶等軟組織完全斷裂；(3)合并心、腦血管，以及肝、腎及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾?。?4)未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1研究組 使用平樂(lè)止痛膏，藥膏組成：大黃20 g，白芷15 g，紅花15 g，蘇木15 g，姜黃15 g，肉桂15 g，乳香10 g，由本院制劑中心研制成外敷劑，貼于軟組織損傷部位，每次1貼，24 h換貼1次。

1.2.1.2對(duì)照組 使用扶他林乳膠劑(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990291)涂抹患處，每天1次。

1.2.1.3療程 2組患者均治療1周。治療期間患者不得使用影響本藥療效評(píng)價(jià)的其他藥物，并詳細(xì)記錄合并疾病所必須服用的藥物或其他治療方法。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1臨床癥狀和體征(疼痛、壓痛、腫脹、瘀斑、功能障礙)評(píng)分 (1)疼痛：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)2組患者疼痛程度[3]。0分為無(wú)疼痛；1～3分為輕度疼痛，患者能忍受；4～6分為中度疼痛，影響患者睡眠；7～10分為劇烈疼痛或疼痛難以忍受。(2)壓痛：0分為無(wú)疼痛；1分為按壓時(shí)輕微疼痛；2分為按壓時(shí)疼痛較重，患者有痛苦表情；3分為輕壓時(shí)疼痛劇烈并拒按。(3)腫脹[4]：0分為無(wú)腫脹；2分為輕度腫脹，中心高度小于0.5 cm或伴局部皮膚灼熱；4分為中度腫脹，中心高度0.5～1.0 cm并伴局部皮膚灼熱；6分為重度腫脹，中心高度大于1 cm并伴明顯局部皮膚灼熱。(4)瘀斑[4]：0分為無(wú)瘀斑；1分為瘀斑面積小于4 cm2；2分為瘀斑面積4～16 cm2；3分為瘀斑面積大于16 cm2。(5)功能障礙[5]：0分為無(wú)障礙；3分為大幅活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于原關(guān)節(jié)活動(dòng)度70%；6分為大幅活動(dòng)時(shí)有明顯疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于原關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度30%～70%；9分為小幅活動(dòng)時(shí)即疼痛難忍，關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于原關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度30%。(6)踝關(guān)節(jié)周徑測(cè)量：由同一位評(píng)定者采用雙盲法評(píng)定踝關(guān)節(jié)腫脹程度，每一處評(píng)定測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2.2血清5 羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平 采集2組患者晨起空腹靜脈血5 mL，離心收集血清，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組治療前、治療后1周血清5-HT、PGE2、TNF-α、IL-6水平。

1.2.2.3安全性觀察 (1)觀察2組患者生命體征變化，包括體溫、血壓、呼吸、心率等；(2)觀察2組患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、紅斑、惡心、嘔吐、過(guò)敏性休克等。

1.2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]判定療效。總積分減少大于或等于95%且關(guān)節(jié)活動(dòng)正常為痊愈；總積分減少70%～<95%且關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限為顯效；總積分減少30%～<70%且關(guān)節(jié)活動(dòng)改善為有效；總積分減少小于30%且關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)改善為無(wú)效?？偡种迪陆德?(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后臨床癥狀和體征比較 研究組患者中因合并腦梗死要求退出試驗(yàn)1例(小腿外側(cè)軟組織挫傷患者)；對(duì)照組患者中因依從性差退出試驗(yàn)2例(小腿外側(cè)軟組織挫傷、踝關(guān)節(jié)扭傷各患者1例)。與治療前比較，2組小腿外側(cè)軟組織挫傷患者治療后疼痛、壓痛、腫脹、瘀斑積分，以及踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療后疼痛、壓痛、踝關(guān)節(jié)周徑、功能障礙積分均明顯下降，且研究組踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療后疼痛、壓痛、踝關(guān)節(jié)周徑、功能障礙積分較對(duì)照組下降更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組小腿外側(cè)軟組織損傷患者治療前后癥狀和體征比較分)

表2 2組踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后癥狀和體征比較

2.22組患者臨床療效比較 研究組患者總有效率[93.22(55/59)]明顯優(yōu)于對(duì)照組[70.69%(41/58)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床療效比較

2.32組患者治療前后血清5-HT、PGE2、TNF-α、IL-6水平比較 與治療前比較，2組患者治療后血清5-HT、PGE2、TNF-α、IL-6水平均明顯降低，且研究組患者治療后血清5-HT、PGE2、TNF-α、IL-6水平較對(duì)照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后血清5-HT、PGE2、TNF-α、IL-6水平比較

2.42組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 117例患者中發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中對(duì)照組2例，研究組3例，主要為皮疹、瘙癢，未給予特殊處理，停藥后癥狀均得到緩解。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。117例患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

急性閉合性軟組織損傷在中醫(yī)骨傷科屬“筋傷”范疇，其主要病機(jī)為氣滯血瘀，脈絡(luò)不通。由于外界暴力直接或間接作用于機(jī)體致經(jīng)絡(luò)受損，氣機(jī)凝滯，阻塞絡(luò)道不通則痛；血溢脈外，離經(jīng)之血聚集局部形成血腫，瘀于皮膚腠理出現(xiàn)腫脹；若血道不宣，溢于皮下不得消散則成青紫瘀斑[7]。因此，臨床治療以舒筋通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛為法。

平樂(lè)郭氏正骨經(jīng)200余年的臨床醫(yī)療實(shí)踐，形成了一整套系統(tǒng)的治傷理論和醫(yī)療方法，療效顯著，尤其以中藥外治法獨(dú)具特色。平樂(lè)止痛膏是由針對(duì)軟組織損傷氣滯血瘀的病機(jī)，集活血化瘀、行氣散結(jié)、消腫止痛之品于一爐，方中大黃性寒味苦，具有瀉熱毒、破積滯、行瘀血之功效；白芷性溫味辛，功用為散風(fēng)除濕、通竅止痛、消腫排膿等；紅花味辛性溫，具有活血通經(jīng)、散瘀止痛之功效；蘇木性味甘、咸、辛涼，具有活血祛瘀，消腫止痛之功效。這4味藥共為君藥，共奏活血祛瘀、消腫止痛之功效[8]。方中姜黃能行氣破瘀，通經(jīng)止痛，肉桂能散寒止痛，溫通經(jīng)脈，其2味臣藥具有增強(qiáng)君藥活血化瘀之效；并輔以佐藥乳香和沒(méi)藥，乳香性味辛苦、溫，沒(méi)藥性味辛苦、平，二者行氣活血，消腫止痛。同時(shí)，伍之以冰片辛香走竄，既可暢血行散瘀血，又可通氣機(jī)以止疼痛，還可促藥力之透達(dá)，是以為之佐使。本方君、臣、佐、使諸藥配合得宜，相得益彰，共奏活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)、行氣散結(jié)、消腫止痛之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃能使組織血液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，具有抗氧化、清除自由基等作用[9]；白芷具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎解痙等作用[10]；紅花的主要有效成分為紅花黃色素，具有延長(zhǎng)全血凝固時(shí)間及凝血酶時(shí)間、縮短凝血酶原時(shí)間、抑制血小板鈣離子內(nèi)流及抗血栓等作用[11]；蘇木在細(xì)胞和分子水平均具有免疫抑制作用，以及抗炎、改善微循環(huán)、抗氧化等作用[12]；平樂(lè)止痛膏中4味主藥通過(guò)以上藥理作用從而發(fā)揮減輕鎮(zhèn)痛、抗炎、減輕組織水腫等療效。本研究結(jié)果顯示，研究組患者經(jīng)使用平樂(lè)止痛膏治療后，疼痛、壓痛、腫脹、踝關(guān)節(jié)周徑、瘀斑及功能障礙等均明顯改善，研究組患者總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且平樂(lè)止痛膏對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的療效更佳。

當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性軟組織損傷時(shí)局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的缺血、缺氧引起無(wú)菌性炎性，表現(xiàn)為充血，漿液滲出及白細(xì)胞游出，血管活性物質(zhì)5-HT、炎癥介質(zhì)TNF-α和IL-6等釋放增加，代謝產(chǎn)物PGE2等堆積，加速炎性反應(yīng)，導(dǎo)致局部出現(xiàn)紅腫疼痛[13]。本研究檢測(cè)了2組患者治療前后血清5-HT、PGE2、TNF-α、IL-6水平，結(jié)果顯示，2組患者治療后血清5-HT、PGE2、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低，且研究組患者各項(xiàng)指標(biāo)下降程度更為明顯，提示平樂(lè)止痛膏能通過(guò)降低血清5-HT、PGE2、TNF-α、IL-6水平，從而顯著減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，且作用優(yōu)于扶他林乳膠劑，這也正是中藥通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮作用的優(yōu)勢(shì)所在。

綜上所述，平樂(lè)止痛膏在改善急性軟組織損傷患者疼痛、腫脹、功能障礙等方面具有明顯療效，且安全、可靠。因此，平樂(lè)止痛膏是治療急性軟組織損傷較為理想的外用藥，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。