何艷艷 楊文慶

單純性乳房早發(fā)育是一種青春期的發(fā)育異常，歸屬于不完全性性早熟，又稱為部分性性早熟。單純性乳房早發(fā)育是指在8歲之前的女童，出現(xiàn)了孤立的乳房早發(fā)育，不伴隨有身高的線性生長、骨齡提前以及其他第二性征的提前發(fā)育。近年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)藥物干預(yù)的單純性乳房早發(fā)育，向中樞性性早熟的轉(zhuǎn)化率為14%～21%[1]。單純性乳房早發(fā)育的患兒進(jìn)展為中樞性性早熟，會(huì)出現(xiàn)骨骼的提前成熟，骨骺板的提前閉合，致使成年終身高受損，甚至?xí)绊懙交純旱男睦?，出現(xiàn)相應(yīng)的心理行為問題，包括抑郁、自卑等[2]。前期科室眾師應(yīng)用滋陰降火中藥治療性早熟患兒，臨床療效頗佳，且相關(guān)臨床研究顯示，中藥治療有整體優(yōu)勢[3]。散乳方為前期滋陰降火方的精簡科室協(xié)定處方，本研究旨在觀察散乳方治療單純性乳房早發(fā)育的臨床療效，分析該協(xié)定方療效與原滋陰降火中藥配方療效的差異性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年7月—2020年1月在我院兒科因單純性乳房早發(fā)育就診的患兒100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組50例，對(duì)照組50例。2組患兒平均年齡、乳房分期、骨齡與年齡的差值、左右卵巢容積、子宮長徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《小兒內(nèi)分泌學(xué)》[4]中關(guān)于乳房早發(fā)育的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒在8歲之前僅出現(xiàn)了乳房早發(fā)育的癥狀，無骨齡超前，生長速率與同齡人相仿，無其他第二性征發(fā)育，在GnRH激發(fā)試驗(yàn)中，F(xiàn)SH有顯著反應(yīng)，LH的峰值仍然處于青春前發(fā)育水平，超聲檢查中子宮及卵巢的大小均在青春期前發(fā)育水平。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第9版《中醫(yī)兒科學(xué)》陰虛火旺型性早熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：女孩在8歲之前出現(xiàn)乳房發(fā)育，伴有形體消瘦，顴紅潮熱，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在外未經(jīng)治療；年齡為5～7歲；監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因出現(xiàn)的乳房早發(fā)育，包括外周性性早熟或是乳腺增生性疾??；監(jiān)護(hù)人拒絕簽署知情同意書；患有嚴(yán)重的全身性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出，不能完成治療者；隨訪過程中脫落者。

1.4 治療方法藥材均來源于我院中藥房，劑型采用北京康仁堂藥業(yè)生產(chǎn)的“全成分”中藥配方顆粒。試驗(yàn)組予科室協(xié)定方散乳方治療。散乳方的組成為：生地黃9 g，龜甲9 g，玄參9 g，知母9 g，黃柏9 g，澤瀉9 g，麥芽9 g，炙甘草3 g。每日1劑，早晚飯后各服用1 袋，用80℃以上的熱水100～200 ml沖服，觀察6個(gè)月。對(duì)照組予滋陰降火配方顆粒治療，組成為：知母 9 g，黃柏9 g，生地黃9 g，牡丹皮6 g，龜甲12 g，夏枯草9 g，甘草3 g，山藥10 g，茯苓9 g，澤瀉9 g。每日1劑，早晚飯后各服用1 袋，用80℃以上的熱水100～200 ml沖服，觀察6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)在接受治療前進(jìn)行體格檢查，記錄患兒的乳房結(jié)節(jié)大小、乳房Tanner分期。治療前進(jìn)行影像學(xué)及彩超的檢查，記錄患兒的子宮及卵巢大小、骨齡。治療6個(gè)月后，對(duì)比治療前后特定指標(biāo)的變化。經(jīng)治療6個(gè)月，未見乳房消退者，再次予GnRH激發(fā)試驗(yàn)，確認(rèn)是否轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的乳癘療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后乳核消失或縮小，即為有效；治療后乳核無變化或增大，或者縮小后增大，即為無效。

表1 2組患兒一般資料比較 (例，

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較治療6個(gè)月后，2組的總有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。無效的病例中，試驗(yàn)組中3例診斷為中樞性性早熟；對(duì)照組中3例診斷為中樞性性早熟。2組中樞性性早熟的轉(zhuǎn)化率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患兒治療前后的子宮、卵巢變化比較2組患兒治療6個(gè)月后子宮長徑、左卵巢容積、右卵巢容積與治療前同組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患兒治療后乳房分期變化比較治療后，試驗(yàn)組與對(duì)照組乳房分期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 2組患兒臨床療效比較 (例，%)

表3 2組患兒治療前后的子宮、卵巢變化比較 (例，

表4 2組患兒治療后乳房分期變化比較 (例，

3 討論

單純性乳房早發(fā)育的發(fā)病率近年來有不斷上升的趨勢，既往學(xué)者多主張進(jìn)行定期隨訪，無需額外干預(yù)[7]。近年來國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，僅進(jìn)行定期隨訪的病例有轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟的可能，進(jìn)而影響到兒童的成年終身高、心理行為等[3]。性早熟患兒成年后，患乳房腫瘤、多囊卵巢綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加[8，9]。有研究指出，青春期提前，致使患兒可能面臨被孤立以及被同齡兒童嘲笑的尷尬處境。單純性乳房早發(fā)育的患兒家長因顧慮性早熟可能帶來的成年身高受損、月經(jīng)初潮、過早出現(xiàn)性行為等問題，常有強(qiáng)烈的治療意愿[10]。在科室前期臨床研究的過程中，認(rèn)識(shí)到提前干預(yù)單純性乳房早發(fā)育是很有必要的[3]。目前臨床上，尚無確切的治療單純性乳房早發(fā)育的西藥，但中藥治療該病的療效日益突出，臨床報(bào)道不少。單純性乳房早發(fā)育也屬于不完全性性早熟的范疇，2016年《中醫(yī)兒科臨床診療指南·性早熟》指出性早熟包括單純性乳房早發(fā)育在內(nèi)的主證是陰虛火旺證。因此，主要的治法以滋陰降火為主，陰虛火旺證應(yīng)治以滋陰補(bǔ)腎、清瀉相火。故臨床上治療單純性乳房早發(fā)育，也常選用滋陰降火的方藥。前期科室曾自擬滋陰降火方治療性早熟，療效顯著。有研究顯示[2]使用滋陰降火方治療49例性早熟患兒，與同期不進(jìn)行任何干預(yù)的45例性早熟患兒對(duì)比，性早熟患兒經(jīng)治療后，中醫(yī)證候積分明顯降低，性征發(fā)育及骨齡增長得到抑制，預(yù)測成年身高較前改善?？紤]前期研究中所用之原方的藥味較多，不利于進(jìn)行藥理學(xué)研究，且每月的治療費(fèi)用相對(duì)昂貴，因此對(duì)原方進(jìn)行了改良，去山藥、茯苓、夏枯草、牡丹皮，加入麥芽、玄參。改良后的散乳方，方中生地黃味甘、苦，性寒，苦寒泄熱，甘寒養(yǎng)陰，養(yǎng)陰津而泄伏熱，入肝腎經(jīng)以滋腎陰、清虛熱。龜甲味咸、甘，性微寒，歸肝腎經(jīng)，有滋陰潛陽、補(bǔ)腎之效，主治陰虛陽亢、陰虛內(nèi)熱。澤瀉、黃柏味苦性寒，歸腎經(jīng)，擅于瀉腎火而堅(jiān)腎陰，為滋陰降火之要藥。知母味甘性寒，以清潤為長。黃柏與知母配伍，功擅滋陰瀉火，用治陰虛火旺之證。澤瀉味甘、淡，性寒，入腎經(jīng)，瀉腎中之虛火，使真陰得復(fù)其位。玄參加入本方，增強(qiáng)滋腎陰、清虛熱之效?！侗静菡x》曰：“玄參寒而不峻、潤而不膩，性情與知、柏、生地相似，而較為和緩”。玄參性微寒，味甘、苦、咸，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，可消散乳房結(jié)節(jié)。玄參長于涼血滋陰，《本草綱目》中記載該藥用于治真陰虧虛、虛火內(nèi)生證時(shí)，與地黃同功。麥芽行氣和胃，且能散結(jié)消腫。原方中的生甘草改為炙甘草，蜜炙后的甘草口感更佳，易被患兒接受。炙甘草可調(diào)和諸藥，以補(bǔ)陰為主，兼有補(bǔ)脾和胃之效。在上述的研究中，經(jīng)散乳方治療6個(gè)月后的患兒，消退乳房結(jié)節(jié)的療效顯著，對(duì)子宮長徑、左右卵巢容積的改善情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。散乳方在消退乳房結(jié)節(jié)的療效、對(duì)子宮、左右卵巢容積的改善情況與原方相似，但藥味更加精簡，藥價(jià)減少，具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢，且有利于今后進(jìn)行深入的藥理學(xué)及藥效學(xué)研究。本研究中散乳方能有效縮小患兒的乳房結(jié)節(jié)，且未見明顯的不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。