武英紅，馬向鷹，李 琦，侯俊麗，趙秀珍，張志彬，任 娜，張 朋

內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院,內(nèi)蒙古014010

口咽性進(jìn)食困難(oropharyngeal dysphagia,OD)是指食物在口中難以形成消化食團(tuán)或者形成的消化食團(tuán)從口中難以移動(dòng)到食管[1]。有研究表明，經(jīng)口進(jìn)食困難病人達(dá)36%～84%[2-3]?？谘市赃M(jìn)食困難與短期和長(zhǎng)期預(yù)后不良的一些并發(fā)癥有關(guān)，如營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等，同時(shí)與無(wú)口咽性進(jìn)食困難的腦卒中后病人相比，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。有研究表明，進(jìn)食困難已經(jīng)成為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[7-8]，既延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間，增加了住院治療費(fèi)用，又嚴(yán)重影響了病人出院后的生活質(zhì)量。目前，對(duì)腦卒中后口咽性進(jìn)食困難病人進(jìn)食液體及食物，可以應(yīng)用增稠劑來(lái)改善液體和食物的形態(tài)的方法，這已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)食困難的有效策略。在病人應(yīng)用增稠劑時(shí)，護(hù)士擔(dān)任著重要角色，包括前期對(duì)病人應(yīng)用增稠劑前的評(píng)估、中期對(duì)增稠劑的調(diào)制以及后期對(duì)增稠劑的使用等?，F(xiàn)對(duì)腦卒中后經(jīng)口進(jìn)食困難病人使用增稠劑相關(guān)研究予以綜述，為腦卒中后經(jīng)口進(jìn)食困難病人的飲食管理工作提供參考依據(jù)。

1 概述

1.1 國(guó)外腦卒中經(jīng)口進(jìn)食困難使用增稠劑的發(fā)展

在國(guó)外，為了更好地管理進(jìn)食和應(yīng)對(duì)吞咽困難，Rofes等[9]應(yīng)用容積-黏度測(cè)試觀察臨床病人是否存在吞咽障礙或者誤吸，采用進(jìn)食不同黏度的食物，即稀薄液體、稠狀和濃稠食物，通過(guò)增稠劑個(gè)體化調(diào)整吞咽障礙病人的飲食。近幾年來(lái)，國(guó)外應(yīng)用增稠劑主要分為三大類，即淀粉基類、瓜爾膠基和黃原膠類增稠劑。淀粉類產(chǎn)品的缺點(diǎn)在于形成稠度時(shí)間長(zhǎng)、增加病人口腔內(nèi)黏度性和淀粉味重；瓜爾膠基存在瓜兒膠特有的味道，這2種增稠劑都沒(méi)有受到病人和學(xué)者們的青睞。但因黃原膠類表面光滑，性質(zhì)穩(wěn)定，且不易與其他食物產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，所以受到國(guó)外學(xué)者的普遍推薦。Bolivar-Prados等[10]通過(guò)應(yīng)用不同黏稠度的口香糖(黃原膠類)增稠劑對(duì)腦卒中后120例口咽性進(jìn)食困難病人進(jìn)行吞咽安全性的試驗(yàn)，得出應(yīng)用這種膠質(zhì)可以顯著提高病人吞咽的安全性，并且不增加咽部殘留，同時(shí)得出黏度為150～800 mPa·s時(shí)適合不同吞咽障礙水平的病人，且認(rèn)為250 mPa·s和800 mPa·s是療效最為明顯的黏度指標(biāo)；Kim等[11]通過(guò)探討應(yīng)用不同濃度的黃原膠類增稠劑是否影響不同飲料的口感，測(cè)試的飲料包括水、李子汁、蘋果汁、橙汁、牛奶、豆奶和益力多，得出不管是哪種飲料，增稠劑對(duì)基本口味和口感(甜、酸、鹽、苦、澀)均沒(méi)有太大影響。隨著黃原膠類增稠劑的增加，基本口味的強(qiáng)度有降低的趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但含有2%增稠劑的橙汁酸味有所降低。這些研究都提示黃原膠類作為增稠劑具有明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著黃原膠的廣泛使用，人們對(duì)稠度的表述也越來(lái)越個(gè)性化，即非標(biāo)準(zhǔn)化，為了規(guī)范液體黏稠度的標(biāo)準(zhǔn)，各國(guó)都制定了相應(yīng)的規(guī)范，詳見(jiàn)表1[12-14]?？谘市酝萄世щy病人在國(guó)外很早就已經(jīng)受到重視，在應(yīng)用增稠劑的食物質(zhì)地改良等方面已經(jīng)有較多的研究，普遍認(rèn)為應(yīng)用增稠的液體和食物會(huì)增強(qiáng)吞咽的安全性[15-18]。在使用增稠劑和制定相應(yīng)食物標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，各國(guó)都有應(yīng)用增稠劑的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)和定義，為口咽性吞咽困難病人提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的飲食化管理和指導(dǎo)，但也存在缺點(diǎn)，如各國(guó)家交流時(shí)可能存在一些誤解和歧義，為了促進(jìn)專業(yè)的交流和在所有護(hù)理環(huán)境和不同文化背景下食物和液體的統(tǒng)一性，國(guó)際吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)(International Dysphagia Diet Standardisation Initiative,IDDSI)定義了統(tǒng)一的食物和液體的黏度分類標(biāo)準(zhǔn)。詳見(jiàn)表2。

表2 IDDSI對(duì)吞咽困難黏度分類系統(tǒng)的劃分[19]

1.2 國(guó)內(nèi)腦卒中經(jīng)口進(jìn)食困難使用增稠劑的發(fā)展

相對(duì)于國(guó)外，國(guó)內(nèi)在使用增稠劑管理吞咽困難病人進(jìn)食方面起步較晚，國(guó)內(nèi)主要分為三大類，即淀粉類、黃原膠類和凝膠類。謝純青等[20]通過(guò)讓病人進(jìn)食由淀粉類、黃原膠類及凝膠類調(diào)制的高度稠/細(xì)泥型造影劑，觀察到黃原膠類增稠劑及凝膠類增稠劑改善口咽性進(jìn)食困難病人滲漏誤吸情況的效果優(yōu)于淀粉類增稠劑；常紅等[21]通過(guò)增稠劑來(lái)量化食物的黏稠度，把食品分為布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3種類型，根據(jù)病人吞咽障礙的分級(jí)選擇相應(yīng)的黏稠度，最后制定相應(yīng)的食譜，得出量化食物的黏稠度可以減少病人誤吸；張曉梅等[22]利用雀巢公司順凝寶給急性腦腦卒中留置胃管病人進(jìn)行早期攝食訓(xùn)練，得出其可以縮短留置胃管時(shí)間和減少住院時(shí)間。黃紹春等[23]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)試驗(yàn)組的90例帶管病人利用舒適素進(jìn)行帶管攝食訓(xùn)練，得出其能有效促進(jìn)腦腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能的恢復(fù)。針對(duì)我國(guó)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)吞咽障礙食物的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，為保障吞咽障礙病人的飲食安全，2019年我國(guó)推出了吞咽障礙病人進(jìn)食液體和食物的專家共識(shí)，詳見(jiàn)表3。我國(guó)目前大多研究都集中于如何恢復(fù)吞咽生理結(jié)構(gòu)方面以及飲食方面的研究，對(duì)于有吞咽障礙病人應(yīng)用增稠劑后心理護(hù)理和生活質(zhì)量的研究很少。吞咽障礙病人應(yīng)用增稠劑管理方案的設(shè)計(jì)最終用于臨床實(shí)踐，而我國(guó)對(duì)吞咽障礙病人應(yīng)用增稠劑的進(jìn)食管理是將篩查、評(píng)估、治療、培訓(xùn)等分開(kāi)進(jìn)行，尚缺乏一套完整的管理方案；隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，不僅要關(guān)注病人疾病本身，還要從心理、社會(huì)等多方面來(lái)考慮病人的健康問(wèn)題。

表3 我國(guó)對(duì)吞咽困難黏度分類系統(tǒng)的劃分

2 影響增稠劑黏稠度的主要因素

為了提高口咽性進(jìn)食困難病人進(jìn)食的安全性和有效性，配備正確的黏稠度很重要，黏稠度太低可能意味著食物和液體進(jìn)入咽部的速度更快，而且在咽部保護(hù)機(jī)制開(kāi)始之前食團(tuán)就進(jìn)入呼吸道，易造成病人誤吸和嗆咳[24]；黏稠度太高通常不會(huì)被病人接受，得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，而且高黏度液體會(huì)增加舌頭移動(dòng)食團(tuán)的力量，反而加重吞咽困難[25]；近2年來(lái)增稠劑在我國(guó)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的使用越來(lái)越多，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未報(bào)道過(guò)關(guān)于影響增稠劑黏稠度的文章。

2.1 溫度

溫度是影響增稠液體黏稠度的一個(gè)重要變量，Mann等[26]在早期研究發(fā)現(xiàn)，增稠的果汁在低于7 ℃的溫度下會(huì)變得更黏稠，在達(dá)到環(huán)境溫度下，黏稠度會(huì)降低。Adeleye等[27]在市面上選擇2種增稠劑(粉狀速食和即食飲料)，在10 ℃和20 ℃觀察樣品的黏稠度，發(fā)現(xiàn)粉狀速食飲料在20 ℃時(shí)黏稠度會(huì)下降。提示在給病人調(diào)制增稠液體和食物的時(shí)候，應(yīng)避免過(guò)冷過(guò)熱，選擇在合適的溫度下進(jìn)行，以達(dá)到適中的食品黏稠度。

2.2 分散介質(zhì)的組成和pH值

Mleko等[28]在研究中發(fā)現(xiàn)，橙汁和牛奶的黏稠度會(huì)隨著凝固時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，其原因可能是牛奶中的蛋白質(zhì)和增稠劑有親和作用，即牛奶中的鈣、磷酸鹽和乳清蛋白對(duì)增稠劑具有協(xié)同作用，所以對(duì)乳制品的增稠產(chǎn)生流變的影響；而橙汁則可能因?yàn)閜H較低，與增稠劑在口腔牙齦之間相互作用而增加黏稠度[29]。

2.3 唾液

人體唾液中含有唾液淀粉酶，大的淀粉聚合物在淀粉酶的水解過(guò)程中會(huì)變成更小的分子，從而降低持水能力，釋放結(jié)構(gòu)中的水并降低增稠性能[30]，這種現(xiàn)象僅發(fā)生在淀粉類增稠劑中，所以應(yīng)盡量選擇黃原膠類增稠劑。黃原膠類增稠劑在與人類唾液接觸時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)上述現(xiàn)象。此外，還有研究者發(fā)現(xiàn)站立期間應(yīng)用增稠劑可以增加牛奶的黏稠度，但橙汁卻不受影響[31-32]，原因可能是牛奶是唾液淀粉酶適宜的培養(yǎng)基，而橙汁的強(qiáng)酸性(pH 3.8)滅活了唾液淀粉酶，所以橙汁的黏稠度不受影響。

3 增稠劑在臨床應(yīng)用中受到的挑戰(zhàn)

盡管通過(guò)應(yīng)用增稠劑來(lái)增稠液體和改變食物的質(zhì)地結(jié)構(gòu)，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為當(dāng)前吞咽困難治療的核心，但隨著增稠劑在臨床應(yīng)用的深入，也遇到了以下幾方面的挑戰(zhàn)。

3.1 使用增稠液體的脫水風(fēng)險(xiǎn)

首先，在一些使用增稠劑口咽性進(jìn)食困難病人中，由于對(duì)增稠液體的抵觸影響了病人對(duì)液體攝入的積極性，增加了脫水的風(fēng)險(xiǎn)。正常人每日液體需求量隨年齡和體重的變化而變化，16～30歲的人每天需水量為40 mL/kg，75歲以上的人每天需水量為25 mL/kg[33],本身吞咽障礙的病人水的攝入量需受到限制，有時(shí)還需要考慮腹瀉、嘔吐或全身發(fā)熱等情況，但在關(guān)于使用增稠液時(shí)如何管理脫水的風(fēng)險(xiǎn)存在一些相互矛盾的報(bào)告。Murray等[34]報(bào)告，如果病人脫水程度很高，應(yīng)該通過(guò)“強(qiáng)迫”方式讓病人攝取更多濃稠的液體來(lái)增加口服液體的量。然而，Hill等[35]提出，需要更多的證據(jù)來(lái)證明在流體中添加增稠劑(黃原膠)不會(huì)影響水的生物利用度。因此，需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定隨著液體黏稠度的增加是否會(huì)增加脫水的風(fēng)險(xiǎn)，以及使用哪種增稠劑病人受益最高。其次，在使用增稠劑的病人中，受增稠劑特性的影響，吞咽后會(huì)在口腔內(nèi)留下一層膜，致使病人口渴感下降，不會(huì)主動(dòng)尋求喝水；而且隨著黏稠度的增加，液體或者食物的風(fēng)味也會(huì)下降，影響了病人進(jìn)食欲望，病人攝水能力更加下降。

總之，應(yīng)用增稠劑的病人存在脫水風(fēng)險(xiǎn)，但目前只有17%的機(jī)構(gòu)做到出入量的監(jiān)測(cè)[34]。因此，在使用增稠劑對(duì)病人進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)密切注意病人出入量變化，多詢問(wèn)病人的主觀進(jìn)食體驗(yàn)，適時(shí)添加病人喜歡的果泥或風(fēng)味獨(dú)特的食物。

3.2 使用增稠劑的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)

在長(zhǎng)期需要攝食管理的病人中，應(yīng)用增稠劑改良的食物，特別是泥狀食物或者是糊狀飲食，營(yíng)養(yǎng)不良的患病率很高[35-38]。首先是病人對(duì)食物的攝取量下降，其次是使用改良質(zhì)地的食物，特別是泥狀食物，含有的熱量、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素通常比普通飲食低。在對(duì)加拿大療養(yǎng)院的一項(xiàng)研究證實(shí)，盡管不同家庭之間存在差異，但泥狀菜單往往比常規(guī)質(zhì)地菜單含有更少的營(yíng)養(yǎng)素[36]。

3.3 對(duì)口服藥物的影響

根據(jù)國(guó)外報(bào)道，即使利用增稠劑調(diào)制最小黏度，如果和溶解度高的口服藥一同服用，會(huì)延遲藥物的溶解，從而延遲生物利用度，最重要的是這種延遲會(huì)隨著黏度的增加而增大[39-40]，如潑尼松、紅霉素和二甲雙胍等。因此,利用增稠劑在給病人進(jìn)食口服藥時(shí)，要充分考慮藥物的性質(zhì)以及藥物與增稠劑之間的相互反應(yīng)。

3.4 對(duì)生活質(zhì)量的影響

在一項(xiàng)韓國(guó)的研究調(diào)查中，口咽性進(jìn)食困難病人對(duì)增稠劑改良飲食的依從性只有50%[41]。原因是病人對(duì)食品的質(zhì)地、口味都不滿意，用“糟糕透了”來(lái)描述進(jìn)食的感覺(jué)，甚至有人愿意拿出自己10年壽命中的4年來(lái)?yè)Q取不用增稠劑來(lái)進(jìn)食，食品的改良對(duì)生活質(zhì)量的影響可能比液體增稠更大，病人抱怨進(jìn)食減少了“必要性和饑餓感”[42]；Lim等[43]在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，使用增稠劑的病人對(duì)飲料、口渴程度和口腔清潔度的滿意度都很低。

4 小結(jié)

增稠劑作為經(jīng)口進(jìn)食口咽性進(jìn)食困難病人治療的一種重要手段，會(huì)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)、心理活動(dòng)產(chǎn)生重要的影響?？傮w上，國(guó)外從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，美國(guó)、澳大利亞、加拿大、韓國(guó)、日本等國(guó)家都相繼開(kāi)展了口咽性進(jìn)食困難病人應(yīng)用增稠劑進(jìn)食的相關(guān)研究，包括增稠劑種類及使用范圍、對(duì)增稠劑產(chǎn)生影響的因素分析、應(yīng)用增稠劑引起的相關(guān)并發(fā)癥以及如何應(yīng)用增稠劑改良食品，提升病人的主觀感受等；而我國(guó)關(guān)注的大部分焦點(diǎn)則是如何應(yīng)用增稠劑來(lái)改善病人的吞咽障礙，在應(yīng)用增稠劑之前如何進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，但是卻忽略了如何應(yīng)用增稠劑改善病人進(jìn)食的感受以及應(yīng)用增稠劑可能帶來(lái)的并發(fā)癥。一方面，由于飲食和身體素質(zhì)方面的差異，應(yīng)開(kāi)展探討適合我國(guó)病人質(zhì)地改良的食品。另一方面，如何對(duì)病人的脫水、營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，為今后臨床工作中圍繞改善腦腦卒中病人進(jìn)食狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量提供針對(duì)性干預(yù)策略。