葛劉娜，韓江英

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,安徽230022

心理一致感(sense of coherence,SOC)是由心理學家Antonovsky[1]提出有益健康模型的一個核心概念，中文被譯為“心理一致感”“心理凝聚感”“心理合群感”“心理統一感”。該理論指出健康不再是非此即彼的二分類變量，而是被視為一種連續(xù)體，個體在該連續(xù)體運動過程中的位置受心理一致感水平的影響[2]。心理一致感是個體對生活總體的認知和感受，是個體穩(wěn)定的心理傾向，綜合體現了個體面臨生活的內外環(huán)境刺激、自己應對壓力所具有的內外資源的感知，表達了個體普遍的、持久的且動態(tài)的信心感[3]。有研究表明，通過護理干預可以提高慢性病病人心理一致感水平，且高水平的心理一致感能夠調節(jié)和緩沖壓力的負面影響，是改善個體身心健康以及生活質量的重要保護因素[4-6]。近年來心理一致感的研究主要集中于其影響因素的探討，在此基礎上本研究關注心理一致感的干預性研究。設計良好的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)結果可作為循證護理采納的最佳證據來源，而對于目前有關癌癥病人心理一致感干預性研究方法的科學性、可行性及臨床實用價值仍不明確。因此，有必要對其進行分析和匯總。本研究旨在系統檢索和評價國內外有關癌癥病人心理一致感干預效果，以期為癌癥病人心理一致感的干預提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型為RCT,且符合Cochrane干預手冊界定標準[7]；②研究對象：病理學確診為癌癥(類型不限)且年齡≥16歲；③干預措施：干預組給予提高心理一致感水平的干預措施；④結局指標：心理一致感測量指標及其他結局指標。

1.1.2 排除標準

①重復發(fā)表的文獻；②綜述或系統評價類文獻；③無法獲取全文的研究。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中文數據庫，如中國知網(CNKI)、維普網(VIP)、中國生物醫(yī)學數據庫(CBM)、萬方(WanFang database)數據庫和外文數據庫，如PubMed、Web of Science、EBSCO、the Cochrane Library。檢索時間均為建庫至2020年5月31日。

1.3 檢索策略

1.3.1 中文檢索策略

檢索詞為“癌、癌癥、癌腫、腫瘤”“心理一致感、心理凝聚感、心理合群感、心理統一感”，以CNKI數據庫為例，中文檢索式如下：

#1 “癌”

#2 “癌癥”

#3 “癌腫”

#4 “腫瘤”

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 “心理一致感”

#7 “心理凝聚感”

#8 “心理合群感”

#9 “心理統一感”

#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 #5 AND #10

1.3.2 英文檢索策略

以PubMed數據庫為例，英文數據庫檢索如下：

#1 "cancer"

#2 "tumor"

#3 "neoplasm"

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 "sense of coherence"

#6 #4 AND #5

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名經過系統評價培訓的研究者根據文獻的納入及排除標準獨立篩選文獻，然后交叉核對，意見出現分歧時由兩人協商或第3方解決。通過閱讀全文并進行資料提取，提取主要內容包括發(fā)表時間、第一作者、國家、研究設計、樣本量、干預對象、干預實施者、干預結果測評者、干預方法、干預內容、干預周期、評價時間、評價指標、干預結果等。

1.5 文獻質量評價

由2名研究者獨立根據Corchrane Handbook質量評價手冊的偏倚風險評估工具對納入的研究進行質量評價[7]，包括：①隨機分組；②隨機分配隱藏；③對干預實施者及研究對象實施盲法；④對結果測評者實施盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥失訪及處理情況；⑦其他方面的偏倚來源。若研究完全符合這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性極小，研究質量可評為A級；若研究部分符合這些標準，則發(fā)生各種偏倚可能性的程度為中等，研究質量可評為B級；若研究完全不符合這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性極大，研究質量可評為C級。2名研究者對研究分別獨立進行評價，意見出現分歧時由兩人協商或第3方解決。

1.6 統計學方法

由于納入的研究干預措施形式不一，結局指標的選擇和測量工具有很大差異，且研究對象也存在不同，故不宜采用Meta分析方法進行定量整合。因此，本研究采用定性方法分析研究結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻1 073篇(其中中文159篇，英文914篇)；使用NoteExpress及人工剔除法除去重復發(fā)表文獻158篇后，剩余915篇；經閱讀題錄、摘要納入研究48篇；進一步閱讀全文后最終納入研究9篇進行定性分析。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入的9篇研究分別來自美國[8]、瑞典[9-10]、中國[11-16]，共計樣本量1 090例，其中干預組542例，對照組548例。干預措施包括正念減壓療法、認知行為療法、基于平臺的支持教育計劃、音樂療法、冥想、放松訓練、正向激勵干預、基于團隊的健康教育等。心理一致感的評價工具包括：①簡化版心理一致感量表(Sense of Coherence Scale-13，SOC-13)，該量表由可理解性、可控制性和有意義性3個維度組成，共13個條目，采用Likert 7級評分法，有8篇研究[9-16]使用此量表。②心理一致感量表(Sense of Coherence Scale-29，SOC-29)，由可理解性、可控制性和有意義性3個維度組成，共29個條目，采用Likert 7級評分法。有1篇研究[8]采用此測量工具。各納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

注:MTSR為Music Therapy Self-Report Scale;IES為事件影響量表;BFS為益處發(fā)現量表;HADS為醫(yī)院焦慮抑郁量表;MHLC-C為Multidimensional Health Locus of Control;CHESS為Comprehensive Health Enhancement Support System Instrument;FACT-B為乳腺癌治療功能性量表;MSAS為癥狀評估量表;SF-36為健康調查簡表;FFMQ為正念五因素量表;PTGI為創(chuàng)傷后成長量表;MCMQ為醫(yī)學應對方式問卷;HPLP為健康促進生活方式量表；CD-RISC為中文版心理彈性量表;FAD為家庭功能評定量表;ADHS為承認特質希望量表;HHI為Herth希望量;POMS-SF為心境狀態(tài)量表;QLQ-CCC為中國癌癥病人化學生物治療生活質量量表。NK細胞為自然殺傷細胞；IL-6為白細胞介素-6；IL-8為白細胞介素-8。

2.3 方法學質量評價

根據Corchrane Handbook質量評價手冊對納入的研究進行質量評價結果，見表2。其中采用隨機數字法5篇[12-16]，計算機生成的隨機分組法3篇[8-10]；分配隱藏3篇[8-10]；對研究對象及干預實施者以及結果測評者實施盲法2篇[8-9]。

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.4 定性分析結果

納入研究對象為乳腺癌共6篇[9-12,14-15]，混合癌癥病人2篇[8,16]，婦科腫瘤1篇[13]；樣本量為30～121例。干預的實施者主要是護理人員，還包括音樂治療師、正念訓練教練、醫(yī)生、心理學家和志愿者等。干預措施包括音樂療法、冥想、放松訓練、正念減壓療法、認知行為療法、正向激勵干預、以計算機為基礎的支持性教育計劃和基于志愿者團隊的健康教育干預。對應對能力的干預具體內容體現在提高病人疾病認知能力，繼而進行心理疏導，調動病人的社會支持系統，最后是指導病人建立良好的生活方式。結局指標除了心理一致感，還有焦慮、抑郁、益處發(fā)現、創(chuàng)傷后成長等心理指標；以及生理指標外周淋巴細胞、NK細胞活性、IL-6、IL-8等和生活質量等。

2.4.1 支持性音樂療法和放松訓練

根據病人偏好播放音樂和切合音樂主題的圖片，并且在音樂治療師的指導下進行冥想、放松訓練，開展1次45～50 min的干預，干預前后收集數據。

2.4.2 以計算機為基礎的瑞典交互式康復信息項目

通過基于網絡安全平臺相連接的程序CD-ROM可自動收集數據并發(fā)出提醒。干預內容包括癌癥護理專家講座和高質量網頁的鏈接以及書籍推薦，允許病人自由選擇學習內容和學習頻率，干預是持續(xù)性的，分別在基線、4個月后、9個月后收集數據。

2.4.3 正念減壓療法

正念減壓組的參與者每周進行1次包括家庭練習及正念減壓教練領導的溫和冥想瑜伽訓練，平均2 h，總干預時長為1個月。

2.4.3.1 具體干預措施

①向正念減壓組的病人發(fā)放正念呼吸入門訓練手冊及音頻，在術后1～7周參照錄音帶循序進行身體掃描、冥想、正念瑜伽訓練，每天45 min；第8周混合練習，盡量不用錄音帶。②積極認知行為療法：傾聽病人的感悟，審視病人存在的問題并幫助其應對，囑咐家屬多與病人溝通，增強其家庭歸屬感。③積極情緒書寫表達：鼓勵病人每天睡前記錄自己感覺與疾病相關的3件好事。

2.4.3.2 家屬同步階段性認知療法

第一階段對病人及其家屬行認識干預，與其交談了解病人臨床表現，為病人解疑答惑，與病人家屬單獨談話予以疾病相關知識介紹，入院24 h內完成；第二階段在術前1 d針對病人及其家屬行認知干預，就手術前、中、后對病人存在的疑問進行解答，幫助其樹立信心；第三階段在術后3 d行康復指導，持續(xù)1周；第四階段在出院前1 d指導病人及其家屬積極面對預后，鼓勵病人恢復社會功能參與社交活動等，干預持續(xù)時長為1 d。

2.4.3.3 正向激勵干預

①幫助病人構建積極應對疾病的目標，如關于疾病相關知識給予正確認知指導、制定生活技能訓練、學習運動能力培養(yǎng)、社交技能訓練等。②正念培育，指導病人及其家屬學習正念呼吸入門方法,睡前訓練包括每天45 min“身體掃描”、15 min靜坐冥想、積極情緒書寫表達。③激勵干預，每2周開展1次關于如何正念面對疾病、正確處理生活壓力的討論。

2.4.4 基于團隊的健康教育

術后第1天開始至術后第7天，由經歷過醫(yī)護人員關于術后健康教育專業(yè)培訓的乳腺癌康復病人組成的志愿者小組，結合自身經歷對病人就飲食、功能鍛煉和心理疏導等對干預組病人進行面對面健康教育。

2.4.5 認知行為療法

干預組病人由護理人員進行“一對一”為主，集體干預為輔助的干預。通過治療性溝通、小組輔導干預病人認知方面；通過功能鍛煉、放松訓練和冥想干預病人行為方面。

2.5 干預措施的效果分析

納入的9項研究有5項研究[10，12，14-16]結果顯示，采取的干預措施對癌癥病人的心理一致感有促進作用，其中1項研究[10]評價了干預3個月后的干預效果，結果也顯示干預組心理一致感水平高于對照組；2項研究[11，13]缺乏基線調查，不能確定干預組干預前后自身心理一致感水平有無提高，但干預結果顯示干預組心理一致感水平高于對照組，另外2項研究[8-9]結果顯示，干預后干預組和對照組心理一致感差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 干預研究現狀分析

國內外關于癌癥病人心理一致感的干預研究較少且研究方法、研究對象集中，研究時間較為分散。本研究納入國外3項研究[8-10]，包括瑞典2項[9-10]；國內6項研究[11-16]，但大樣本的RCT較少，僅有1項[11]且缺乏縱向研究。9項研究中2項[10,15]提出使用正念減壓療法干預病人，另有2項研究[8，16]雖未明確指出使用正念減壓療法，但干預內容與正念減壓療法有交叉，3項研究[12-13,15]提出使用認知行為療法干預病人，干預方法較為集中；干預對象多是乳腺癌病人[9-12,14-15]，研究對象較為集中。干預時間為2012年—2020年，2017年有3項，時間跨度大且時間相對較集中。

3.2 干預方法學質量分析

多數研究[8-10，12-13]提及隨機分組產生的方法，有3項研究[8-10]是基于計算機生成的隨機分組法，5項研究[12-16]直接描述使用隨機數列表法，1項研究[11]只提及隨機分組，未說明隨機分組的具體方法。因心理和行為干預研究很難做到對干預者實施盲法，所以盡可能地保證對研究對象及結果測評者實施盲法[8-9]，且對結局指標進行了如實詳細的報告，減少了發(fā)表偏倚。國外的研究隨訪時間較長，有一定的人員失訪，但在分析結果時對缺失值做了處理，比如意向性分析法[8]和多水平模型分析法[9]，保證了研究結果的可靠性。

3.3 干預措施分析

本研究納入的9項文獻[8-16]評價了個體化干預對提高癌癥病人心理一致感的效果，包括個體化音樂療法、放松訓練、冥想、正念減壓療法、認知行為療法、正向激勵干預、基于志愿者團隊的個體化健康教育、基于平臺的支持性教育計劃和網頁鏈接干預8種不同形式的干預方法，個體化干預在名稱上雖然有差異，但干預內容都存在一定的共性，都是通過不同的載體，比如信息支持教材、健康行為宣傳手冊等為病人提供疾病相關知識，以及音頻結合圖片播放、冥想、肌肉放松訓練、功能鍛煉等改善病人身心狀態(tài)，不斷對其進行心理和行為調適。先前研究表明癌癥病人心理一致感水平越低，其癥狀負擔水平就越高[17]，而在本研究納入的文獻[10，12-13]中明確表明正面減壓療法、認知行為療法可以提高癌癥病人心理一致感水平。正念是一種自我調節(jié)的心理訓練方法，最初來源于佛教禪修，是一種通過東方禪宗冥想等方式，來喚醒內在專注的能力，關注當下的同時不加以主觀評論的一種狀態(tài)[18]。正念減壓療法是對當下的精神狀態(tài)和意識進行自我調節(jié)，且對此時此刻的體驗不評判，予以接受不帶偏見，由美國麻州大學醫(yī)學院Kabatzinn[19]于1979年創(chuàng)立。他研究并創(chuàng)立了為期8周的正念減壓標準化課程，結合了正念冥想、瑜伽和其他技術，旨在減輕壓力，幫助無數病人減輕慢性疼痛、心理壓力以及提高生活質量[20-21]。正念減壓療法的具體內容形式主要有瑜伽、冥想、肌肉放松結合小組討論等。認知行為療法由美國心理學家貝克[22]提出，是在認知治療技術的基礎上，由認知理論和行為治療互相吸納、補充形成的系統的心理治療方法。提示面對面、一對一的個體化干預也可以通過各種形式，為癌癥病人提供更具有針對性的心理一致感干預。但目前的個體化干預缺乏理論化指導，未來的研究可基于成熟的理論框架指導下開展干預性研究，使干預性研究更具有規(guī)范性、科學性。

本研究有4項研究[10-13]在個體化干預的基礎上還開展了部分團體小組干預，包括每周1次的由專業(yè)人員組織的小組討論、每周1次的集中授課或確定主題的小組輔導課程、志愿者團隊面對面健康教育等形式，研究結果均表明團體小組干預可以提高癌癥病人心理一致感水平。雖然各研究在干預的名稱上有所不同，但都是通過會議、講座等形式為病人進行心理疏導、健康宣教以及疾病相關知識指導。團體干預是通過團體活動，團體成員間通過互動的形式共同討論、共同激勵以便相互學習共同進步的一種形式[23]。納入的研究有3項[4，8,12]是干預前后立即對干預效果進行評價，1項研究[10]干預了8周，干預前對病人基線水平進行評估，干預結束3個月后再次評價，結果顯示干預組心理一致感水平優(yōu)于對照組。未來對心理一致感干預的遠期效果還需大樣本縱向研究來進一步探討。

3.4 研究的局限性

本研究主要存在以下局限性：①納入的研究數量較少，結局指標的測評工具種類繁多，難以進行定量分析，一定程度上影響可信度；②納入的中文研究盲法實施不明確，一定程度上增加了測量偏倚和實施偏倚。

4 小結

國外的研究較國內而言干預內容復雜，干預時間長，且多以多學科團隊合作為基礎，干預開展難度大，在國內臨床實施難度系數較高，雖然國內有6項研究，但存在偏倚程度高、可推廣性低的問題。在未來的研究中，可在借鑒國外干預措施的基礎上，根據我國心理一致感研究現狀在成熟的理論框架指導下構建簡單、有效且符合我國臨床實際的心理一致感干預方案。