林彬芬, 蘇琳琳, 萬(wàn)津

麗水市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(浙江麗水 323000)

肺部感染是臨床工作中極為常見(jiàn)的一種感染類(lèi)型。多種接受搶救的患者，長(zhǎng)期臥床的患者等，均具有較大的出現(xiàn)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。人體中的肺臟在理論上與外界空氣相聯(lián)通，盡管具有呼吸道一定程度的物理阻隔和免疫防御，但是其出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)仍然遠(yuǎn)高于其他的臟器。特別在人體出現(xiàn)創(chuàng)傷，免疫力降低，免疫屏障被破壞等情況下，往往最先出現(xiàn)的就是肺部的感染。臨床工作中顯示由于肺部感染最終致死的患者數(shù)量一直居高不下，而對(duì)于該種感染的處置方法也一直是醫(yī)學(xué)界所探討的課題之一。作為一種嚴(yán)重的感染疾病，學(xué)者們?cè)缇屯度肓舜罅康臅r(shí)間和精力進(jìn)行探索，也出現(xiàn)了若干針對(duì)該種感染的干預(yù)措施，既包括醫(yī)療措施，也包括護(hù)理措施，并且從生理、心理等多個(gè)角度進(jìn)行綜合考慮[1-2]。根據(jù)目前的報(bào)道顯示，盡管在肺部感染患者的救治過(guò)程中已經(jīng)采取多種措施，但是仍然存在若干可能導(dǎo)致肺部感染的因素?zé)o法避免，而且肺部感染的致病菌種類(lèi)較多，也不可能做到面面俱到[3]。為了降低患者的肺部感染發(fā)生率，需要對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)綜合管理，有效防止肺部感染的發(fā)生。本研究選擇我院收治的肺部感染患者100例為調(diào)查對(duì)象，對(duì)思維導(dǎo)圖聯(lián)合中醫(yī)養(yǎng)陰清熱法對(duì)肺部感染的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1至2019年3月收治的肺部感染患者100例為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲，性別不限；(2)在我院接受治療；(3)出現(xiàn)肺部感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年我國(guó)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]對(duì)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)中醫(yī)辨證符合2014年《外感高熱癥中醫(yī)診療方案》中外感高熱診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)語(yǔ)言、理解功能正常，可獨(dú)力完成調(diào)研問(wèn)卷；(6)患者及家屬均簽署本研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、重要器官功能衰竭者；(2)存在精神、意識(shí)、語(yǔ)言障礙者；(3)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；(4)藥物、酒精依賴者或依從性不佳者。

其中男53例，女47例，平均年齡(48.71±11.25)歲，受教育程度：初中及以下34例，高中及中專(zhuān)24例，大專(zhuān)及以上42例。

按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組各50例，兩組患者在年齡、性別、受教育程度等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》中關(guān)于受試者倫理學(xué)的要求。

1.2 治療方法 全部患者均根據(jù)2007年IDSA/ATS指南推薦，根據(jù)患者肺部感染的嚴(yán)重程度給予抗感染、吸痰給氧、補(bǔ)液、止咳、霧化等基礎(chǔ)治療，并同時(shí)給予中醫(yī)養(yǎng)陰清熱法[5]進(jìn)行治療，組方如下：石膏30 g，黃精20 g，熟地黃15 g，黃柏、黃芩、梔子、石斛、麥冬、赤芍、南沙參、知母、女貞子、連翅各10 g，黨參8 g，西洋參5 g，甘草4 g。中藥水煎劑治療，1劑/d，于早晚各服1次，共治療7 d。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予口頭宣教，觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合思維導(dǎo)圖進(jìn)行肺部感染護(hù)理。思維導(dǎo)圖的制作以對(duì)照組的教育內(nèi)容為基礎(chǔ)，由觀察組成員經(jīng)討論選出關(guān)鍵詞，共包涵八塊內(nèi)容，分別是：醫(yī)護(hù)人員、病區(qū)環(huán)境、健康宣教、心理護(hù)理、消毒隔離、呼吸功能訓(xùn)練及辨證施護(hù)。而每個(gè)內(nèi)容下級(jí)又包括有2～4個(gè)分類(lèi)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容僅以最簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言在思維導(dǎo)圖中進(jìn)行描述。在醫(yī)護(hù)人員部分，主要明確的是對(duì)患者肺部感染控制工作負(fù)責(zé)的相關(guān)人員范圍。心理護(hù)理部分明確的是醫(yī)務(wù)人員需要于患者進(jìn)行主動(dòng)的一對(duì)一的交流與溝通，緩解患者的緊張，焦慮等不良的情緒。并且需要患者家屬在治療期間給予心理方面的支持和更多的陪伴。在消毒隔離部分，要求醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)格的無(wú)菌操作，切斷傳播途徑，采取各類(lèi)預(yù)防措施3個(gè)方面做好相關(guān)工作。在辯證施護(hù)方面，要求醫(yī)務(wù)人員需要首先給予患者正確的辯證，再根據(jù)不同的辯證結(jié)果給予不同的飲食指導(dǎo)，起到輔助西醫(yī)治療的效果。在病區(qū)環(huán)境部分，要求醫(yī)務(wù)人員需在保持病區(qū)內(nèi)空氣潔凈和定期空氣紫外線消毒兩個(gè)方面做好工作。在健康宣教部分，要求醫(yī)務(wù)人員需采用多種策略做到相關(guān)知識(shí)的宣教和傳播，其中既包括對(duì)患者個(gè)人的，群體的，也包括針對(duì)家屬的。在呼吸功能訓(xùn)練部分，醫(yī)務(wù)人員需要給予患者具體的訓(xùn)練方法指導(dǎo)，主要以肢體的動(dòng)作為主。若患者存在氣管切開(kāi)的操作，則在氣管切開(kāi)護(hù)理部分，則給要求醫(yī)務(wù)人員以專(zhuān)業(yè)的吸痰，呼吸道濕化，防止誤吸的操作，對(duì)肺部感染進(jìn)行控制。整張圖僅使用關(guān)鍵詞、線條以及顏色來(lái)表示。使用百度腦圖進(jìn)行繪制并打印。護(hù)理人員將思維導(dǎo)圖懸掛于病房?jī)?nèi)，方便工作人員和患者隨時(shí)查閱。見(jiàn)圖1。肺部感染護(hù)理：對(duì)參與干預(yù)的護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，要求需要熟練記憶和理解思維導(dǎo)圖中的內(nèi)容，可依據(jù)思維導(dǎo)圖的指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行肺部感染護(hù)理。對(duì)于在實(shí)施思維導(dǎo)圖為指導(dǎo)的護(hù)理過(guò)程中所出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)可以組織相關(guān)人員展開(kāi)進(jìn)一步的學(xué)習(xí)或者業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入分析，制訂更加詳實(shí)完善的計(jì)劃。

圖1 肺部感染患者思維導(dǎo)圖

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 臨床肺部感染評(píng)分(CPIS) 標(biāo)準(zhǔn)參照Pugin教授等[6]編制的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)表格、APACHEⅡ急性生理學(xué)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 癥狀積分療效評(píng)價(jià) 根據(jù)2002年《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：癥狀及體征恢復(fù)正常，積分降低95%以上；顯效：治療后癥狀及體征恢復(fù)正常，積分降低70%上；有效：治療后癥狀及體征較前下降，積分降低大于30%；無(wú)效：治療后癥狀及體征未發(fā)現(xiàn)有改善，積分降低<30%。

1.4.3 自我管理效能評(píng)價(jià) 采用王才康等翻譯修訂的漢化版量表，其Cronbach′s α系數(shù)為0.873。量表共包含3個(gè)維度，分別為自護(hù)技能、自我概念、健康知識(shí)，共11個(gè)條目，應(yīng)用1～5級(jí)評(píng)分法，總分為各條目分?jǐn)?shù)之和，分?jǐn)?shù)越高，表明自我效能感越好。

1.4.4 患者滿意度評(píng)價(jià) 采用我科自制的肺部感染護(hù)理滿意度調(diào)查表。包含3項(xiàng)內(nèi)容：感染管理措施適宜性、及時(shí)性和有效性，每一項(xiàng)評(píng)價(jià)分值均在0～25分，評(píng)價(jià)分值越高患者滿意度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率(%)表示，比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后CPIS評(píng)分比較 干預(yù)后，兩組患者CPIS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，干預(yù)后的組間對(duì)比中，觀察組的CPIS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后CPIS評(píng)分比較 分

2.2 兩組中醫(yī)療效調(diào)查比較 干預(yù)后，觀察組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.954，P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)療效調(diào)查比較 例(%)

2.3 兩組患者自我效能比較 干預(yù)后，兩組患者在自我效能總分、自護(hù)技能、自我概念、健康知識(shí)評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，干預(yù)后的組間對(duì)比中，觀察組的自我效能總分、自護(hù)技能、自我概念、健康知識(shí)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者自我效能評(píng)分比較 分

2.4 感染控制滿意度比較 觀察組患者在感染管理措施適宜性、及時(shí)性以及有效性方面的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 肺部感染控制滿意度比較 分

3 討論

隨著目前我國(guó)空氣污染程度的不斷加重和人口密度的持續(xù)增加，再加上人口老齡化程度逐漸加重，因各類(lèi)原因均導(dǎo)致目前出現(xiàn)肺部感染的患者數(shù)量逐漸增加[7-9]。在醫(yī)院內(nèi)，肺部感染往往可以成為患者致死的直接原因。在以往的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，肺部感染在全部的臟器感染中，也一直占據(jù)最高的比例[10-12]。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺部感染，屬于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”“肺脹”等范疇。主要病機(jī)為機(jī)體正氣不足，漸至臟腑虛弱，又因患者防御機(jī)能低下，風(fēng)、熱、寒等邪氣入體，邪盛壓正，阻遏肺氣，肺調(diào)暢氣機(jī)功能降低，內(nèi)外不通，致使邪氣在體內(nèi)化熱化火，陰液耗損[13-16]。養(yǎng)陰清熱法由石膏、黃精、熟地黃、黃柏、女貞子、連翅、石解、知母、赤芍、麥冬、南沙參、扼子、黃芩、明黨參、西洋參、甘草等諸藥組成。諸藥合用可養(yǎng)陰清肺、化痰止咳、扶正祛邪之效。本研究表明，經(jīng)養(yǎng)陰清熱法結(jié)合傳統(tǒng)西醫(yī)治療后，兩組患者肺部感染均得到有效控制。盡管中醫(yī)與西醫(yī)分屬于不同的醫(yī)學(xué)體系，對(duì)于肺部感染的解釋和理解也存在著較大的差異，但是從本研究的結(jié)果來(lái)看，在中醫(yī)與西醫(yī)方法聯(lián)合使用的情況下，對(duì)于肺部感染的治療效果具有較為積極的提升意義。

在肺部感染患者的治療過(guò)程中，合理的護(hù)理干預(yù)也扮演了極為重要的角色。在醫(yī)療體系中所發(fā)生的肺部感染，往往是其他醫(yī)療操作的“后遺癥”。這些情況下會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥，而本研究中所集中探討的肺部感染，就是較為高發(fā)且防控難度很大的一種。趙士靜等[17]研究顯示實(shí)際操作中針對(duì)性的避免導(dǎo)致感染發(fā)生的治療護(hù)理因素、環(huán)境因素以及加強(qiáng)患者的肺部感染的防控，對(duì)于肺部感染的控制及治療具有重要意義。關(guān)艷霞等[18]研究顯示，對(duì)肺部感染患者給予專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理可改善患者的肺功能及呼吸功能。吳巍巍等[19]研究顯示，應(yīng)用集束化氣道管理方法可有效提高吸入性損傷患者的氧合狀態(tài)，改善患者痰液黏稠度，降低肺部感染的發(fā)生。

本研究參考以往研究，創(chuàng)新地將思維導(dǎo)圖干預(yù)模式應(yīng)用于肺部感染患者中，思維導(dǎo)圖是一種革命性的思維工具，它是用簡(jiǎn)單的圖形較好的表達(dá)觀點(diǎn)和想法；并充分利用圖文并重的技巧，把各級(jí)主題的關(guān)系用相互隸屬于相關(guān)的層級(jí)圖顯示出來(lái)；把主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接，幫助使用者理解和記憶。盡管該種方法并沒(méi)有新式的護(hù)理技術(shù)或者新式的操作工具產(chǎn)出，但是其存在的意義也比較現(xiàn)實(shí)和客觀。在紛繁復(fù)雜的醫(yī)務(wù)工作中，特別是護(hù)理操作中，利用簡(jiǎn)化的方式對(duì)工作流程和人員，步驟等進(jìn)行簡(jiǎn)單的展示以及歸類(lèi)等，對(duì)于梳理工作人員的思路，提升工作效率，均具有積極的意義。而且借助現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)工具，一般人都可以制作出一個(gè)較為實(shí)用的思維導(dǎo)圖，也使該種方法的普及度提升。

本研究運(yùn)用思維導(dǎo)圖將繁多的內(nèi)容簡(jiǎn)單歸納在一張紙上，重點(diǎn)突出了思維內(nèi)容的中心和層次，護(hù)士各進(jìn)其職，相互之間交流配合，使護(hù)理人員在院感控制及治療肺部感染的環(huán)節(jié)中實(shí)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)、主動(dòng)地按照思維導(dǎo)致內(nèi)容進(jìn)行工作，大大提高了肺部感染的控制率。同時(shí)通過(guò)發(fā)散思維把雜亂的信息梳理排列，幫助護(hù)理人員理清了工作思路，防止遺漏，優(yōu)化了護(hù)理流程。圖表的形式簡(jiǎn)單易懂，將紛繁復(fù)雜的工作內(nèi)容精簡(jiǎn)，以圖片和關(guān)鍵字的形式進(jìn)行展示，不僅醫(yī)務(wù)人員，患者也可以直接參閱，隨時(shí)記錄，這也方便患者在住院期間隨時(shí)觀看，便于加強(qiáng)記憶和理解。該種方法有效的避免了因?yàn)榛颊叩哪挲g，理解力，文化背景等不同導(dǎo)致的內(nèi)容掌握的差異，可以提升患者治療過(guò)程中的配合程度，同時(shí)也可以減輕一部分護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)。采取思維導(dǎo)圖干預(yù)后，觀察組患者CPIS評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組患者在自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)以及自我效能量表總分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者肺部感染控制滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明思維導(dǎo)圖可有效提高肺部感染患者的治療效果，改善患者自我效能，提高患者滿意度。但觀察組治療總有效率雖優(yōu)于對(duì)照組(96.00%/86.00%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；這主要是由于兩組患者治療方式相同，其均有較好的治療效果。

本研究的不足主要有如下兩點(diǎn)：首先，由于客觀條件所限，納入的樣本量較少；第二，對(duì)于患者干預(yù)效果的觀察時(shí)間比較短。希望今后在適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)下，能夠進(jìn)行多中心大樣本量的隨機(jī)分組研究，對(duì)本研究中所得出的結(jié)果進(jìn)行更加深入的分析。

綜上所述，思維導(dǎo)圖聯(lián)合養(yǎng)陰清熱法可提高肺部感染患者的中醫(yī)療效，降低臨床肺部感染評(píng)分，改善自我效能，提高護(hù)理滿意度，對(duì)于患者的康復(fù)起到積極作用。