郭文斌, 吳澤玉

1惠州市第一婦幼保健院麻醉科(廣東惠州 516085)； 2南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510900)

與常規(guī)鎮(zhèn)痛相比，分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施對象較為特殊，在為產(chǎn)婦減少疼痛的同時(shí)還應(yīng)減少甚至避免對胎盤血流及子宮壁肌收縮的影響，并且不能改變產(chǎn)婦意識，使其能夠在分娩過程中與助產(chǎn)士積極配合，順利完成分娩[1]。較為理想的分娩鎮(zhèn)痛需滿足如下條件：(1)用藥方便，起效較快，鎮(zhèn)痛時(shí)間較長，可對整個(gè)產(chǎn)程需要給予滿足，不可阻滯運(yùn)動(dòng)；(2)不會影響母嬰健康及生命；(3)產(chǎn)婦能夠清醒地參與整個(gè)分娩過程，如有必要，還應(yīng)滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛需求[2]。目前分娩鎮(zhèn)痛主要由藥物及非藥物組成，其中藥物性鎮(zhèn)痛即使用麻醉藥物對分娩過程實(shí)施鎮(zhèn)痛[3]。硬膜外麻醉為目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，具有較高的安全性[4]。因此，本研究對在本院分娩的產(chǎn)婦實(shí)施右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，并探究其對母嬰結(jié)局及血清醛固酮(aldosterone，ALD)、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 樣本量計(jì)算 依據(jù)以往研究，利多卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛陰道分娩率為70%，本研究預(yù)測右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛陰道分娩率可達(dá)90%，取β=0.8，α=0.05，P=90%，以PASS11.0計(jì)算本研究所需樣本量，每組n=110例，總樣本量為220例，考慮病例在分娩過程中可能會出現(xiàn)脫落，故應(yīng)適當(dāng)增加樣本量，每組120例，總納入樣本量為240例。

1.2 分組 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將分配卡隨機(jī)填寫，標(biāo)注序號，裝入不透明信封并加以密封，隨機(jī)分為單一組和聯(lián)合組。

1.3 一般資料 將于2018年7月至2020年8月在本院分娩并行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦240例作為研究對象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和單一組，各120例。兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、孕周、體質(zhì)指數(shù)等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合陰道分娩指征且首選陰道分娩的產(chǎn)婦；(2)為妊娠37～41周的單胎妊娠產(chǎn)婦；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ、Ⅱ級產(chǎn)婦。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有硬膜外麻醉禁忌證產(chǎn)婦；(2)頭盆不稱、胎位不正產(chǎn)婦；(3)合并前置胎盤、胎盤早剝等高危因素產(chǎn)婦；(4)產(chǎn)前使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥以及有精神疾病史產(chǎn)婦。

1.4 方法 單一組產(chǎn)婦于宮口開至2～3 cm時(shí)，于L3～4間隙硬膜外腔穿刺，并置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，將5 mL 1%利多卡因(規(guī)格：5 mL∶0.1 g；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11022295；生產(chǎn)企業(yè)：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司)注入，若無全脊麻醉癥狀，首次給藥時(shí)可分2次進(jìn)行，麻醉平面應(yīng)在T10以下。聯(lián)合組在單一組的基礎(chǔ)上注射右美托咪定(規(guī)格：2 mL∶200 μg；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248；生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 μg/kg，宮口全開時(shí)注射停止，于會陰縫合時(shí)將穿刺管拔出，若發(fā)生胎兒阻滯等情況，可進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

1.5 指標(biāo) (1)血清ALD、NE、Cor水平，分別于產(chǎn)婦宮口開3 cm、宮口全開以及娩出胎兒時(shí)抽取3 mL靜脈血，以3 000 r/min速度離心10 min將血清分離，使用便攜式全自動(dòng)生化分析儀(SMT-100，北京普朗醫(yī)療-南京斯瑪特)檢測患者血清Cor、NE水平，以放射免疫法檢測血清ALD水平[5-6]。(2)產(chǎn)程時(shí)間，記錄并對比所有產(chǎn)婦一、二、三產(chǎn)程時(shí)間。(3)疼痛程度，以疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評估產(chǎn)婦疼痛程度，共0～10分，分值越高，表明產(chǎn)婦疼痛程度越嚴(yán)重。(4)分娩結(jié)局，記錄并對比兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局，包括陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、引導(dǎo)分娩等3種方式。(5)母嬰結(jié)局，記錄并對比兩組產(chǎn)婦母嬰不良結(jié)局，產(chǎn)婦不良結(jié)局主要為產(chǎn)后大出血、產(chǎn)程阻滯、胎膜早破等情況，新生兒不良結(jié)局主要包括新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，分娩結(jié)局、母嬰不良結(jié)局為計(jì)數(shù)資料，以百分?jǐn)?shù)(%)描述，采用2檢驗(yàn)；血清水平、產(chǎn)程時(shí)間及疼痛程度為計(jì)量資料，以描述，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清ALD、NE、Cor水平 宮口開全、胎兒娩出時(shí)聯(lián)合組血清ALD、NE、Cor水平與單一組比較均明顯降低(P<0.05)。見表2～4。

表2 兩組血清ALD水平

表3 兩組血清NE水平

表4 兩組血清Cor水平

2.2 產(chǎn)程時(shí)間 聯(lián)合組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間與單一組比較均明顯縮短(P<0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)程時(shí)間

2.3 疼痛程度 干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦VAS評分與干預(yù)前相比均明顯降低(P<0.05)，且聯(lián)合組與單一組比較明顯降低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組疼痛程度 分

2.4 分娩結(jié)局 聯(lián)合組陰道分娩率91.67%與單一組70.83%比較明顯升高(P<0.05)，陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別為6.67%、1.67%與單一組20.83%、8.33%比較明顯降低(P<0.05)。見表7。

表7 兩組分娩結(jié)局 例(%)

2.5 母嬰結(jié)局 聯(lián)合組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率及產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率分別為0、1.67%與單一組6.67%、8.33%相比均明顯降低(P<0.05)。見表8。

表8 兩組母嬰結(jié)局 例(%)

3 討論

分娩疼痛主要是由血流阻斷及子宮肌收縮引起暫時(shí)性缺氧導(dǎo)致，隨著產(chǎn)程的延長，宮縮程度會不斷增加，而持續(xù)時(shí)間越長，疼痛感亦會加重[7]。另外，產(chǎn)婦的子宮頸及會陰部于分娩時(shí)會因胎頭及子宮收縮力下降逐漸延伸，產(chǎn)婦會在此過程中產(chǎn)生疼痛感，膀胱結(jié)腸會陰部、尿道的壓力也會隨著胎頭先露的下降而增大，疼痛感也會逐漸加重[8]。分娩時(shí)，產(chǎn)婦所伴隨的宮縮疼痛較為嚴(yán)重，不僅能夠?qū)е聭?yīng)激反應(yīng)，使母嬰發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，還能影響產(chǎn)婦情緒，造成較大的心理壓力[9]，因此，減輕產(chǎn)婦分娩過程中疼痛程度，有利于改善母嬰結(jié)局。

分娩是女人一生中所要面臨的身體及精神的最大考驗(yàn)，疼痛雖然為分娩過程中的正?，F(xiàn)象，適度輕微的疼痛感有利于提高產(chǎn)婦的產(chǎn)道力量，使分娩速率加快，但是若疼痛持續(xù)加重也會使產(chǎn)婦出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮甚至抑郁情緒，以使其生產(chǎn)過程出現(xiàn)惡性循環(huán)[10]。有研究認(rèn)為，合理的分娩麻醉能夠減輕產(chǎn)婦疼痛，利于分娩[11-12]。目前，硬膜外分娩麻醉已被廣泛認(rèn)可[13-14]，利多卡因?yàn)榕R床常用酰胺類麻醉藥物，可使痛閾提高，有效鎮(zhèn)痛[15]。右美托咪定為腎素腺素受體激動(dòng)劑，廣泛應(yīng)用于硬膜外麻醉，可安全、有效鎮(zhèn)痛，不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯但具有良好的感覺阻滯作用[16]。故本研究對在本院分娩的產(chǎn)婦行右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外分娩麻醉，結(jié)果顯示，聯(lián)合組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間與單一組比較均明顯縮短；兩組產(chǎn)婦VAS評分與干預(yù)前相比均明顯降低，且聯(lián)合組與單一組比較明顯降低；聯(lián)合組陰道分娩率91.67%，明顯升高于單一組，而陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率分別為6.67%、1.67%，明顯低于單一組。提示，右美托咪定聯(lián)合利多卡因可有效縮短產(chǎn)程，減輕疼痛，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率。分析其原因可能是由于右美托咪定聯(lián)合利多卡因在鎮(zhèn)痛過程中對產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能無影響，也不會影響產(chǎn)婦宮縮及運(yùn)動(dòng)，使其可自行下床行走，分娩恐懼感降低，危險(xiǎn)系數(shù)降低，進(jìn)而有利分娩。

有研究顯示，應(yīng)激反應(yīng)及疼痛可直接影響產(chǎn)婦及胎兒健康分娩的程序，疼痛可興奮神經(jīng)，導(dǎo)致血清甲狀腺腎上腺素水平不斷上升，能夠使母體耗氧量及心輸出量增加，減少子宮收縮的力度和頻率，不利于胎兒及母體發(fā)展[17]。妊娠時(shí)期，孕婦腎上腺體肥大，皮質(zhì)變厚，功能增強(qiáng)，ALD、Cor、NE分泌量與正常狀態(tài)相比明顯升高[18]。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，機(jī)體母嬰腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血清ALD、NE、Cor分泌進(jìn)一步增強(qiáng)，可引起器官、組織發(fā)生不同程度的缺氧缺血，導(dǎo)致小血管強(qiáng)烈收縮，還可引發(fā)水、電解質(zhì)紊亂。故檢測血清ALD、NE、Cor水平可反映孕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，宮口開全、胎兒娩出時(shí)聯(lián)合組血清ALD、NE、Cor水平與單一組比較均明顯降低，提示右美托咪定聯(lián)合利多卡因可有效抑制產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，可能與產(chǎn)婦疼痛感相對較輕，不良刺激減少，所處狀態(tài)相對較為協(xié)調(diào)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組新生兒窘迫、新生兒窒息等不良結(jié)局發(fā)生率及產(chǎn)程阻滯、胎膜早破、產(chǎn)后大出血等產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率分別為0、1.67%，與單一組6.67%、8.33%相比均明顯降低。提示右美托咪定聯(lián)合利多卡因可有效改善母嬰結(jié)局。推測其原因?yàn)橛颐劳羞涠?lián)合利多卡因可明顯抑制臟器功能所面臨的應(yīng)激反應(yīng)，降低母體耗氧量及心輸出量，減輕宮縮程度，維持母嬰內(nèi)穩(wěn)態(tài)及代謝平衡，進(jìn)而保證順利分娩，減少母嬰不良結(jié)局。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合利多卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦血清ALD、NE、Cor水平，抑制應(yīng)激反應(yīng)，改善母嬰結(jié)局及分娩結(jié)局，縮短產(chǎn)程，效果顯著，值得臨床推廣使用。