李慶勇, 湯寶鵬, 牛鎖成, 劉素萍, 蘆顏美, 蘇金玲

1濮陽市人民醫(yī)院心內(nèi)二科(河南濮陽 457000)； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院起搏電生理科(新疆烏魯木齊 830000)

非瓣膜性房顫屬慢性持續(xù)進展性心血管疾病，易增加腦血管事件發(fā)生風(fēng)險[1-3]，據(jù)報道，非瓣膜性房顫所致栓塞發(fā)生危險約為每年5%，是非房顫患者發(fā)生率的2～7倍[4-5]。目前臨床尚未完全明確非瓣膜性房顫發(fā)病機制，研究證實[6-7]，炎癥反應(yīng)可能參與非瓣膜性房顫的發(fā)生、發(fā)展。相關(guān)研究還表明，微RNA(microRNA，miRNA)通過多條信號途徑可促進或抑制心肌纖維化，在房顫心肌重構(gòu)發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[8-9]。抗凝治療是現(xiàn)階段非瓣膜性房顫治療策略，其中利伐沙班、華法林均為臨床常見口服抗凝藥物，但選取何種口服抗凝藥物仍需進一步數(shù)據(jù)支持?；诖?，本研究首次分析不同抗凝藥物對非瓣膜性房顫患者血清炎性因子及miR-29b、miR-223表達的影響，旨在為臨床治療進一步提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2018年1月至2019年6月濮陽市人民醫(yī)院146例非瓣膜性房顫患者，其中男70例，女76例，年齡41～79歲，平均(59.01±7.50)歲。根據(jù)1∶1配對原則隨機分組進行對照研究，每組73例(分別為華法林組、利伐沙班組)。兩組均為中老年患者，臨床資料均完整，患者及家屬均簽署知情同意書，且研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。兩組患者年齡、病程、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)房顫卒中風(fēng)險評分(CHA2DS2-VASc評分)、疾病類型、合并癥等一般情況均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合《2014 AHA/ACC/HRS美國心房顫動患者管理指南》[10]中非瓣膜性房顫相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)食管超聲心動圖檢查確診為非瓣膜性房顫；(3)CHA2DS2-VASc評分≥2分；(4)陣發(fā)性非瓣膜性房顫指持續(xù)時間<7 d，一般<48 h，多為自限性；持續(xù)性非瓣膜性房顫指持續(xù)時間>7 d，一般無法自行復(fù)律，常需電復(fù)律；(5)符合口服抗凝藥物指征。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)出血性疾病或血小板減少者；(2)高血壓≥180/110 mmHg者；(3)既往有華法林、利伐沙班等藥物過敏史者；(4)合并心臟瓣膜疾病所致房顫者；(5)伴有先天性心臟疾病、冠狀動脈粥樣硬化、高血壓心臟病者；(6)肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；(7)活動性消化性潰瘍或出血傾向者；

(8)精神行為異常者。

1.1.3 退出標(biāo)準(zhǔn) (1)試驗期間違反治療方案，擅自加藥、停藥者；(2)發(fā)生無法耐受的不良事件或意外事件，難以繼續(xù)治療；(3)研究者令其退出(依從性差)。病例退出后，根據(jù)入選病例標(biāo)準(zhǔn)重新納入病例，保證病例1∶1配對。退出病例數(shù)應(yīng)<總病例數(shù)的5.0%。

1.2 治療方法 兩組均接受抗心律失常藥物、他汀類藥物、降壓或者降糖藥物等對癥處理，在此基礎(chǔ)上：(1)華法林組初期口服華法林(上海信誼有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123，規(guī)格：2.5 mg)，2.5 mg/次，1次/d，同時分別于治療第4、6、8天監(jiān)測INR，并結(jié)合監(jiān)測結(jié)果增減藥物劑量，0.5 mg/次，直至INR穩(wěn)定在2.0～3.0；(2)利伐沙班組予以利伐沙班(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180075，規(guī)格：10 mg)治療，其中肌酐清除率>30 mL/min者，15 mg/次，1次/d；肌酐清除率15～30 mL/min者，10 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療6個月。

1.3 檢測方法及試劑 空腹取6 mL靜脈血，離心12 min，3 000 r/min，分離取血清，置于-80℃低溫保存待檢：(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒購自泉州市九邦生物科技有限公司；(2)采用免疫透射比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司；(3)采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法檢測血清miR-29b、miR-223水平，試劑盒購自南京歐凱生物公司，上述操作均嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用血凝分析儀(型號：CS-5100，購自希森美康株式會社)檢測比較兩組治療前、療程結(jié)束后凝血功能[凝血酶原時間(PT)、INR、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)]指標(biāo)。(2)統(tǒng)計兩組栓塞或血栓形成、腦出血發(fā)生率。(3)比較兩組治療前、療程結(jié)束后血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平。(4)比較兩組治療前、療程結(jié)束后血清miR-29b、miR-223水平。(5)比較兩組出血事件發(fā)生率，包括輕微出血(牙齦出血、皮膚出血或瘀斑，或隨訪過程中出現(xiàn)鏡下血尿、痰中帶血等)、少量出血(出現(xiàn)肉眼血尿、咯血或者嘔血、血便、黑便等)、嚴重出血(一次出血量>300 mL或出血性腦卒中)。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較 (1)組內(nèi)比較：療程結(jié)束后，兩組PT、TT、APTT、INR均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)組間比較：兩組治療前凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；療程結(jié)束后，華法林組PT、TT、APTT、INR與利伐沙班組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組栓塞或血栓形成、腦出血發(fā)生率比較 兩組栓塞或血栓形成、腦出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組栓塞或血栓形成和腦出血發(fā)生率比較 例(%)

2.3 血清炎性因子 (1)組內(nèi)比較：療程結(jié)束后，兩組IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)組間比較：兩組治療前血清炎性因子比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；療程結(jié)束后，華法林組IL-6、hs-CRP、TNF-α水平與利伐沙班組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血清炎性因子比較

2.4 血清miR-29b、miR-223 (1)組內(nèi)比較：療程結(jié)束后，兩組血清miR-29b、miR-223水平均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)組間比較：兩組治療前血清miR-29b、miR-223比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；療程結(jié)束后，華法林組血清miR-29b、miR-223水平與利伐沙班組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組血清miR-29b和miR-223水平比較

2.5 出血事件發(fā)生率 利伐沙班組出血性事件發(fā)生率低于華法林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組出血性事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，房顫病情持續(xù)發(fā)展，易引起心力衰竭及腦栓塞等炎癥并發(fā)癥[11-12]。另有研究報道[13-14]，抗凝治療是目前改善房顫患者預(yù)后的重要治療手段，可使房顫患者缺血性腦血管發(fā)生風(fēng)險下降60%。因此探索一種安全有效的抗凝藥物是現(xiàn)階段臨床研究重點。

相關(guān)研究表明[15-16]，非瓣膜性房顫患者心房收縮運動異常，會導(dǎo)致心房壓力升高，血管內(nèi)皮細胞損傷，血液流動速度減慢，從而增加血液淤滯發(fā)生風(fēng)險，繼發(fā)外源性凝血系統(tǒng)，抑制纖溶系統(tǒng)，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，加快血栓形成。金鵬等[17]觀點認為，采用抗凝藥物治療非瓣膜性房顫，利于改善凝血功能，預(yù)防血栓栓塞性疾病的發(fā)生。在此基礎(chǔ)上，本研究結(jié)果顯示，華法林、利伐沙班均能改善非瓣膜性房顫患者凝血功能。其機制在于：利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物，可阻斷內(nèi)源性凝血途徑、凝血酶產(chǎn)生，抑制血栓形成[18]；而華法林生物利用度良好，通過競爭性抑制維生素K產(chǎn)生，一定程度可抑制肝細胞合成凝血因子Ⅱ～Ⅹ，發(fā)揮良好抗凝效果[19]。進一步研究可知，采用華法林、利伐沙班治療，非瓣膜性房顫患者栓塞或血栓形成、腦出血發(fā)生率低，這可能歸因于華法林、利伐沙班均具有良好抗凝血作用。

研究還表明，房顫患者伴有快速心房率表現(xiàn)，可激發(fā)左心房炎癥級聯(lián)反應(yīng)，參與心房內(nèi)膜組織損傷，促使心房內(nèi)附壁血栓形成[20-21]。IL-6、hs-CRP、TNF-α是臨床反映機體炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，袁誠等[22]通過logistic多元回歸分析顯示，IL-6、TNF-α是陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫發(fā)生的危險因素，可能引發(fā)心房重構(gòu)，增加房顫發(fā)生風(fēng)險；Guo等[23]觀點顯示，hs-CRP是房顫血栓形成的獨立危險因素。本研究數(shù)據(jù)表明，服用華法林、利伐沙班等抗凝藥物后，非瓣膜性房顫患者血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均出現(xiàn)下降趨勢。機制在于，二者一定程度均可降低凝血酶原活性，進而參與血清IL-6、hs-CRP、TNF-α表達的調(diào)控過程，但二者下調(diào)血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平預(yù)防栓塞或血栓形成、腦卒中發(fā)生的具體機制有待深入研究。

另外，李彬等[24]研究顯示，房顫患者血漿及組織中miRNA有所改變，可介導(dǎo)心臟興奮性，參與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，其中miR-29b是心肌纖維化發(fā)生的重要基因[25-26]，有望成為房顫心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的潛在血清標(biāo)志物，為臨床抑制心肌纖維化提供新的治療靶點；miR-223可通過抑制胰島素樣生長因子Ⅰ型受體(IGF-IR)表達，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達，從而引發(fā)心肌纖維化，誘發(fā)心肌舒張功能障礙，參與房顫患者心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)[27-28]。進一步分析兩組治療后血清miR-29b、miR-223水平差異可知，華法林、利伐沙班在調(diào)節(jié)非瓣膜性房顫患者血清miR-29b、miR-223水平方面效果相當(dāng)，但二者調(diào)控血清miR-29b、miR-223水平在預(yù)防非瓣膜性房顫心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的具體機制尚需大量研究論證。本研究還發(fā)現(xiàn)，利伐沙班出血性事件發(fā)生率低于華法林，其機制可能與利伐沙班通過內(nèi)源性途徑活化Ⅹ因子為Ⅹa因子(FⅩa)，可直接抑制最終共同凝血酶催化劑血栓素的產(chǎn)生有關(guān)[29-30]。

綜上所述，華法林、利伐沙班均能改善非瓣膜性房顫患者凝血功能，降低炎性反應(yīng)，調(diào)控血清miR-29b、miR-223水平，但是利伐沙班的出血發(fā)生率低。