蔣 靜 曹 進 李 喆 許書添 周玉超 周 云 王 楊 王衛(wèi)萍 李世軍

重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的患者病情危重復雜、在診療過程中常需要進行機械通氣、留置中心靜脈導管和導尿管等侵入性操作,感染性疾病發(fā)生率高,是導致患者死亡的獨立危險因素[1-3],全球范圍內ICU感染發(fā)生率約為30%[4]。與綜合性ICU 相比,腎臟重癥監(jiān)護病房(RICU)住院患者具有特殊的臨床特征,腎臟原發(fā)病往往需要接受糖皮質激素和免疫抑制劑治療,患者免疫機能低下更為多見[5],容易合并多種感染[6-8]。綜合ICU內常見病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、白假絲酵母菌和大腸埃希菌等[9-10]。但目前關于RICU住院的腎臟疾病患者的培養(yǎng)病原體的臨床研究較少,其病原菌的分布及耐藥情況不清楚。本研究納入國家腎臟病臨床醫(yī)學研究中心RICU近5年收治患者的病原微生物學培養(yǎng)結果,分析感染病原體種類分布及耐藥情況,為臨床抗菌藥物的選擇提供依據(jù)。

對象和方法

研究對象將2015-01-01至2019-12-31國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心RICU患者送檢的各種組織、體液標本培養(yǎng)分離的病原菌。排除同一個患者同一次住院期間的同種標本的重復陽性結果。

臨床資料及實驗室指標記錄患者的性別、年齡、腎臟起病年齡、腎臟病程時間、最終診斷、ICU住院天數(shù)、起病前用藥、入院后治療等。血液檢查:C反應蛋白、白細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比、淋巴細胞計數(shù)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素6(IL-6)、白蛋白、免疫球蛋白、CD3計數(shù)、CD4計數(shù)、CD8計數(shù)等。

細菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗結果:將標本置于35℃的5%CO2培養(yǎng)箱進行培養(yǎng)。按照全國臨床檢驗操作規(guī)程用法國生物梅里埃公司的VITEK-compact 2進行鑒定和藥敏試驗。藥敏結果按照美國實驗室標準化研究所(CLSI)抗生素敏感性試驗執(zhí)行標準M100判定。

質控菌株:金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、鮑曼不動桿菌ATCC 19606由國家衛(wèi)生健康委員會臨床試驗中心提供。

根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》[11],多重耐藥(MDR)定義為對通常敏感的常用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。耐碳青霉烯類藥物在本文中特指病原菌藥敏結果對美羅培南或亞胺培南耐藥。

統(tǒng)計學方法使用《SPSS 26.0》軟件進行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差表示,非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示。并根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布,組間比較用t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示,組間比較用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般資料311例患者,占同期住院人數(shù)2 440例的12.75%,培養(yǎng)出559株病原菌,標本來源:痰液(43.65%),血液(13.60%)、氣管插管導管尖端(10.20%)、導尿管(7.69%)、尿液(5.72%)、以及腹水(2.33%)、分泌物(2.15%)、肺泡灌洗液(1.61%)等。在559株病原菌中,革蘭陰性菌有353株(63.15%),革蘭陽性菌134株(23.97%),真菌72株(12.88%)。最常見的病原菌是鮑曼不動桿菌(15.56%)、肺炎克雷伯菌(15.21%)、金黃色葡萄球菌(8.77%)、銅綠假單胞菌(7.69%)、屎腸球菌(7.51%)、大腸埃希菌(6.08%)及嗜麥芽窄食單胞菌(6.08%)(圖1)。

圖1 A:所有標本分離的主要病原菌;B:血培養(yǎng)分離的主要病原菌;C:靜脈導管尖端培養(yǎng)分離的主要病原菌;D:痰培養(yǎng)分離的主要病原菌;E:氣管插管導管尖端培養(yǎng)分離的主要病原菌;F:肺泡灌洗液培養(yǎng)分離的主要病原菌

血培養(yǎng)分離的病原菌構成和耐藥情況71例患者血培養(yǎng)出76株菌(其中5例患者培養(yǎng)出了兩種病原菌),其臨床資料見表1,原發(fā)病中狼瘡性腎炎12例,腎移植術后10例,膜性腎病6例,糖尿病腎病、抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)相關性血管炎、單克隆免疫球蛋白沉積病、常染色體顯性多囊腎病、冷球蛋白血癥腎損害各2例,過敏性紫癜性腎炎、IgA腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎病、足細胞病1例,余29例腎病未行腎活檢。合并有急性腎損傷(AKI)45例,心功能不全19例,多器官功能衰竭(MODS)13例,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)12例,靜脈血栓栓塞癥6例,彌散性血管內凝血、橫紋肌溶溶解、粒細胞缺乏、嗜血細胞綜合征各2例。37例(52.11%)在入院前已使用激素及免疫抑制劑,14例(19.72%)已接受規(guī)律血液透析,2例(2.82%)規(guī)律腹膜透析。52例行中心靜脈置管進行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)治療。

表1 血培養(yǎng)陽性患者基本臨床資料

76株病原菌以革蘭陰性菌(G-)為主(59.21%)(圖1B)。病原菌前四位分別是:肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。感染部位以肺部感染最為多見(50.70%),其次是導管相關血流感染(16.90%)、皮膚感染(11.27%)。

肺炎克雷伯菌共14株,多重耐藥菌占78.57%,有10株(71.43%)耐碳青霉烯類,死亡的10例患者中有7例耐碳青酶烯類藥物。大腸埃希菌12株,多重耐藥菌占66.67%,對碳青酶烯均敏感,無死亡病例。鮑曼不動桿菌8株,多重耐藥菌占100%,均對碳青酶烯類耐藥,死亡5例。金黃色葡萄球菌11株,β-內酰胺酶陽性9株(90.91%),耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)5株(45.45%),但對萬古霉素及利奈唑胺均敏感,死亡4例患者中有3例為MRSA(75.00%)(表2、3)。

表2 血培養(yǎng)中主要革蘭陰性菌的耐藥率

表3 金黃色葡萄球菌的耐藥率

對血培養(yǎng)分離的G-菌與G+菌進行分析,二者僅在菌株耐藥性上存在差異,G-菌中耐藥菌株更多[35(77.8%)vs14(51.9%),P=0.022]。再對血培養(yǎng)中的G-菌進行分析,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌和非耐藥菌在入院后使用抗生素種類存在統(tǒng)計學差異[3(2,4)vs1(1,3),P=0.08]。

痰培養(yǎng)分離的病原菌構成和耐藥情況痰培養(yǎng)244株病原菌,G-為主(77.05%)。以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌多見(圖1D)。

痰培養(yǎng)檢測出鮑曼不動桿菌共51株,多重耐藥菌占98.04%,49株(96.08%)為耐碳青霉烯類菌。檢測出肺炎克雷伯菌39株,多重耐藥菌占87.18%,23株(58.97%)為耐碳青霉烯類菌。檢測出銅綠假單胞菌34株,多重耐藥菌占82.35%,18株(52.94%)耐碳青霉烯類藥物。檢測出金黃色葡萄球菌17株,均產β-內酰胺酶,MRSA14株(82.35%),多重耐藥菌占88.24%,但對利奈唑胺及萬古霉素均敏感。

討 論

本研究在國內首次對RICU住院患者病原菌分布及耐藥性進行分析,5年期間RICU共檢出559株病原菌,以革蘭陰性菌為主(63.15%),常見的為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及嗜麥芽窄食單胞菌。國內文獻報告綜合ICU內常見的革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主,與本研究相似[12-13]?？赡艿脑蛴?(1)腎臟病患者免疫力低下,加之常規(guī)服用激素等免疫抑制劑導致感染風險高。(2)部分患者病情危重,中心靜脈置管,氣管插管及留置引流管等侵入性操作多,鮑曼及腸桿菌科等細菌易于定植或侵入體內。

表4 痰培養(yǎng)中主要革蘭陰性病原菌的耐藥率

RICU常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌,而2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網中最多見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌及肺炎鏈球菌[14]。兩者有差異。

我們的研究發(fā)現(xiàn)G-占比最多,進行耐藥性分析發(fā)現(xiàn),肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率較高。但對多重耐藥菌和非耐藥菌的患者臨床指標分析,二者在入院后抗生素種類上存在統(tǒng)計學差異,多重耐藥菌入院后的抗生素種類多于不耐藥菌。而炎癥指標、免疫指標等未見明顯差異,可能與樣本量較小有關。再對G-和G+菌進行對比,發(fā)現(xiàn)G-菌中耐藥菌株更多,提示我們臨床上遇到培養(yǎng)分離出G-菌,應注意它可能為多重耐藥菌株。

世界衛(wèi)生組織的一項針對耐抗生素細菌及結核菌的新抗生素優(yōu)先開發(fā)清單中,將耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯和第三代頭孢菌素類的腸桿菌科細菌列為關鍵優(yōu)先級別[15],與其他耐藥微生物相比,它們具有更高的死亡率[1]。一項對我國15家三級醫(yī)院獲得性肺炎長達10年的前瞻性研究表明,耐碳青霉烯類的鮑曼及腸桿菌科細菌的比例在上升[16]。我國CHINET對全國三級醫(yī)院細菌耐藥報告,肺炎克雷伯菌在15年間對碳青霉烯類(亞胺培南及美羅培南)耐藥率從3%升至77%和79%。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率從31%和39%迅速升至77%和79%。大腸埃希菌近15年來耐藥率均不超過3%,保持穩(wěn)定。銅綠假單胞菌耐藥率從32%降至27%[14],可能與醫(yī)務人員加強規(guī)范無菌操作有關。本研究發(fā)現(xiàn)我中心RICU耐藥率較高。RICU血培養(yǎng)標本檢測顯示肺炎克雷伯菌對頭孢類耐藥率達75%以上,對碳青霉烯類耐藥率達70%以上,而鮑曼不動桿菌對頭孢類、碳青霉烯類全部耐藥,呼吸道標本中銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率為52%。上海某醫(yī)院綜合ICU血培養(yǎng)藥敏結果顯示肺炎克雷伯菌對頭孢類耐藥率達90%以上,對碳青霉烯類耐藥率為24%,鮑曼不動桿菌對頭孢類、碳青霉烯類耐藥率分別為70%和60%[17]。

RICU耐藥菌升高的原因考慮與以下因素有關:(1)入院前90d內使用抗菌藥物,很多感染的患者入院前已在當?shù)蒯t(yī)院使用多種抗生素,特別是使用廣譜抗菌素應用,導致細菌耐藥增多。(2)使用免疫抑制治療。腎臟疾病患者大多長期使用激素及免疫抑制劑,免疫功能低下,感染風險明顯高。(3)長期導管,患者已進入腹膜透析或者血液透析階段,長期的中心靜脈置管增加了患者的感染機率。(4)營養(yǎng)不良。腎臟病的病人蛋白從尿中丟失,導致低蛋白血癥,免疫力低下,易感染、恢復慢。

此研究存在一些不足。首先為單中心研究,樣本量較小,可能存在偏倚。另外,此研究為回顧性研究,未對患者的長期預后進行觀察。

綜上所述,RICU中主要病原菌是革蘭陰性桿菌,其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌檢出率高,同時多數(shù)對碳青霉烯類抗菌素耐藥,感染患者死亡率高。因此應重視ICU病原菌送檢及耐藥監(jiān)測,加強抗菌藥物合理應用的監(jiān)督和管理,合理選擇抗菌藥物,并采取積極有效的感染控制措施。