師顏紅，趙 琳，孫瑞麗

(安陽市人民醫(yī)院兒科，河南 安陽 455000)

毛細(xì)支氣管炎多發(fā)于嬰幼兒群體，主要由呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)引起，會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、喘息等癥狀，嚴(yán)重時甚至引發(fā)呼吸衰竭及心力衰竭，危及患兒生命[1]。無創(chuàng)正壓通氣是治療重癥毛細(xì)支氣管炎的主要方法，能維持呼吸肌張力，降低氣道阻力，預(yù)防肺泡塌陷，改善血?dú)鉅顩r[2]。但嬰幼兒群體較為特殊，通氣治療過程中常因不適感而出現(xiàn)依從性下降的情況，可提升通氣相關(guān)不良事件的發(fā)生率，如壓迫性損傷的發(fā)生率達(dá)50%以上，嚴(yán)重時還可能損傷鼻中隔；此外患兒因躁動而導(dǎo)致面罩漏氣，會導(dǎo)致通氣不足，直接影響治療效果[3]。而通氣未達(dá)預(yù)期效果會延誤患兒的最佳治療時機(jī)，影響患兒預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致呼吸驟停[4]。因此，提高接受通氣治療患兒的依從性，對保障患兒生命安全意義重大。目前，國內(nèi)對于呼吸系統(tǒng)疾病通氣患兒主要通過先進(jìn)的護(hù)理管理模式，以促進(jìn)患兒恢復(fù)，如PDCA循環(huán)管理模式通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理的步驟在臨床實(shí)踐中不斷提高護(hù)理質(zhì)量，被證實(shí)有助于改善支氣管肺炎通氣患兒的依從性[5]。但目前關(guān)于通氣患兒依從性影響因素的研究較少，而明確相關(guān)影響因素將有助于指導(dǎo)臨床改進(jìn)護(hù)理方案，繼而改善通氣患兒的治療現(xiàn)狀。鑒于此，本研究著重分析重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性低下的影響因素，旨在為改善患兒依從性提供指導(dǎo)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2019年1月—2020年2月安陽市人民醫(yī)院診治104例重癥毛細(xì)支氣管炎患兒臨床資料。納入條件：①符合兒童重癥毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②接受無創(chuàng)正壓通氣治療。③月齡≤24個月。④臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他呼吸系統(tǒng)疾病。②合并疼痛性疾病或炎癥性疾病。③合并先天性氣道畸形。④伴發(fā)心力衰竭。

1.2 方法

1.2.1 治療依從性評估 將患兒安靜狀態(tài)下行無創(chuàng)正壓通氣的有效時間記為T1，將治療方案的預(yù)計(jì)無創(chuàng)正壓通氣時間記為T2，通過T1/T2值評估患兒的治療依從性[7]，>70%表示依從性高，≤70%表示依從性低。

1.2.2 一般資料調(diào)查 一般資料包括性別、年齡、居住地、家庭月收入、合并遺傳性代謝病情況(是、否，患兒既往資料顯示出生后遺傳性代謝病的篩查符合相關(guān)共識[8])；通氣并發(fā)癥情況(包括氣道黏膜干燥：通氣后氣道分泌物干結(jié)；壓迫性損傷：面罩及固定帶與皮膚接觸部位有壓迫性損傷；腹脹：有腹脹表現(xiàn)，伴隨嘔吐、食欲下降等癥狀，嚴(yán)重者可見靜脈曲張)；痰液黏稠度(輕度：稀痰，呈白色泡沫狀，易咳出，吸痰后不在吸痰器排痰管內(nèi)滯留；中度：白色或黃白色黏痰，不易咳出，吸痰后在吸痰器排痰管內(nèi)滯留但容易沖洗；重度：黃色黏痰，可伴血絲，不易咳出，吸痰后在吸痰器排痰管內(nèi)大量滯留且不易沖洗)[9]；病原體類型(氣體加溫濕化情況，氣道分泌物干結(jié)說明氣體加溫濕化不佳，反之良好)、面罩類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性的影響因素，采用多項(xiàng)logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性情況 104例重癥毛細(xì)支氣管炎患兒的無創(chuàng)正壓通氣依從性為42.6%～97.8%(82.28±5.17)%，其中8例(7.69%)患兒依從性<50%，11例(10.58%)患兒依從性為50%～70%，共19例(18.27%)患兒為低依從性；57例(54.81%)患兒依從性>70%～90%，28例(26.92%)患兒依從性>90%，共85例(81.73%)患兒為高依從性。

2.2 重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性影響單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，重癥毛細(xì)支氣管炎患兒的無創(chuàng)正壓通氣依從性不受性別、年齡、居住地、家庭月收入及病原體類型的影響(P>0.05)，但可能受合并遺傳性代謝病、通氣并發(fā)癥、痰液黏稠度、氣體加溫濕化情況與面罩類型的影響(P<0.05)。見表1。

表1 重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性影響單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性影響單因素分析[n(%)]

2.3 重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性影響多因素logistic回歸分析 以重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性為因變量，低依從性賦值為“1”，高依從性賦值為“0”，以單因素分析提示可能有影響的因素為自變量，相關(guān)賦值見表2。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并遺傳性代謝病、有通氣并發(fā)癥、重度痰液黏稠、氣體加溫濕化不佳、使用口鼻罩是重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性低的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

無創(chuàng)正壓通氣是通過鼻罩或面罩對患者進(jìn)行正壓通氣支持，該方法無需建立人工氣道，可有效改善肺順應(yīng)性，糾正低氧血癥。無創(chuàng)正壓通氣治療重癥毛細(xì)支氣管炎的意義在于緩解缺氧癥狀，維持血?dú)鉅顩r正常，幫助患兒度過危險期，而治療依從性是影響通氣效果的主要因素之一[10]。因此，臨床應(yīng)明確重癥毛細(xì)支氣管炎患兒通氣治療依從性的影響因素，進(jìn)而制定合理的干預(yù)方法，以改善患兒預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，104例重癥毛細(xì)支氣管炎患兒的無創(chuàng)正壓通氣依從性為42.6%～97.8%，其中18.27%患兒依從性≤70%，可見不同患兒個體的通氣治療依從性差異較大，整體狀況有待改善。單因素分析結(jié)果顯示，重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性可能受合并遺傳性代謝病、通氣并發(fā)癥、重度痰液黏稠度、氣體加溫濕化情況與面罩類型的影響，且這些影響因素在進(jìn)一步的多項(xiàng)logistic回歸分析中被證實(shí)。分析上述因素導(dǎo)致依從性低下的原因：①合并遺傳性代謝?。哼z傳性代謝病患兒的通氣代償遲鈍，呼吸肌驅(qū)動與肌張力不足，容易導(dǎo)致通氣障礙、胸廓畸形等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變發(fā)生，故合并遺傳性代謝病的重癥毛細(xì)支氣管炎患兒，其呼吸肌負(fù)荷大，咳嗽無力，氣道分泌物也不易排出，影響患兒治療期間的舒適度，故會影響通氣治療依從性[11-12]。但也有報道[13-14]指出，無創(chuàng)正壓通氣能部分代償遺傳性代謝病患兒呼吸肌驅(qū)動，進(jìn)而緩解呼吸肌疲勞，改善通氣障礙，還可促進(jìn)機(jī)體代謝，患兒的依從性良好。因此，合并遺傳性代謝病影響重癥毛細(xì)支氣管炎患兒無創(chuàng)正壓通氣依從性這一結(jié)論還需未來進(jìn)一步展開相關(guān)研究。通氣并發(fā)癥：無創(chuàng)正壓通氣的常見并發(fā)癥有氣道黏膜干燥、壓迫性損傷、腹脹等，均會使患兒出現(xiàn)不適感，進(jìn)而影響依從性。氣道黏膜干燥主要是由氣體加溫濕化不佳引起，氣體經(jīng)過回路后加溫濕化效果會減弱，臨床可選用帶有加熱絲的呼吸回路與相應(yīng)加濕器，調(diào)節(jié)濕化器溫度為34～36 ℃，定時檢查回路，防止扭曲、積液等事件的發(fā)生，此外還應(yīng)保持室內(nèi)溫濕度適宜[15-16]。②無創(chuàng)正壓通氣患兒對面罩的要求嚴(yán)格，臨床上為防止漏氣常會增加面罩的固定力度，極易發(fā)生壓迫性損傷，一旦發(fā)生壓迫性損傷，將帶來疼痛感與不適感，繼而降低小兒依從性。對此，建議治療期間選用聚氨酯材料制成且膠墊較厚的面罩，若膠墊較薄也可在易受壓部位預(yù)防性使用水膠體敷料來減少壓力性損傷的發(fā)生[17-18]；鼻罩優(yōu)于口鼻罩，前者不易形成無效腔，且有利于排痰與進(jìn)食，后者則可能引發(fā)幽閉恐懼癥，且壓迫性更強(qiáng)、與皮膚接觸更廣，故患兒佩戴依從性差[19]。無創(chuàng)正壓通氣患兒發(fā)生腹脹的原因主要是人機(jī)配合不佳，如患兒哭鬧、口呼吸等，且長期臥床也會影響胃腸蠕動，影響氣體排出，這種胃腸道功能不良也會在一定程度上降低患兒治療的舒適度，進(jìn)而引起依從性下降。建議無創(chuàng)正壓通氣從低吸氣壓力開始應(yīng)用，再根據(jù)患兒具體情況適當(dāng)調(diào)高，以提升患兒的通氣舒適感并防止部分氣體進(jìn)入消化道；及時安撫患兒，避免口呼吸，同時通過變換體位、腹部按摩等方式促進(jìn)胃腸蠕動，保證患兒治療期間的舒適度[20]。重度痰液黏稠會導(dǎo)致無創(chuàng)正壓通氣患兒的氣道阻塞，影響通氣效果，加重患兒的不適感，影響依從性。建議應(yīng)及時為患兒吸痰，為減少侵入性操作，還應(yīng)嚴(yán)格控制吸痰次數(shù)，建議改定時吸痰為按需吸痰，如在患兒痰鳴音明顯或氣道壓力上升時吸痰；此外，還應(yīng)嚴(yán)格控制吸痰深度，但目前嬰幼兒吸痰深度尚缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合理的吸痰深度還需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

綜上所述，合并遺傳性代謝病、有通氣并發(fā)癥、重度痰液黏稠、氣體加溫濕化不佳、應(yīng)用口鼻罩均會導(dǎo)致重癥毛細(xì)支氣管炎患兒的無創(chuàng)正壓通氣依從性降低，臨床應(yīng)選用帶有加熱絲的呼吸回路、聚氨酯材料制成且膠墊較厚的鼻罩通氣，并且定時檢查回路，保持室內(nèi)溫濕度適宜，規(guī)范吸痰操作，以改善患兒治療期間的舒適度，繼而提升依從性。