徐宏業(yè) 張玲玲 杜國強 吳榮德 劉 偉

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是嬰幼兒最常見的梗阻性泌尿系統(tǒng)疾病，也是導致小兒腎積水最常見的原因[1,2]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty,LP)相較于經(jīng)典的開放術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是治療UPJO的一種流行術(shù)式[3，4]。據(jù)文獻報道LP手術(shù)成功率高達98.5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%～22.5%，其中留置雙J管期間的泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率為7.8%～10.0%[5-8]。泌尿系統(tǒng)感染為UPJO腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴重者可誘發(fā)尿源性膿毒癥，而且泌尿系統(tǒng)感染是影響LP手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一[8]。因此，探索雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的危險因素，并針對獨立危險因素采取及時有效的干預措施是預防腹腔鏡腎盂成形術(shù)失敗的關(guān)鍵。本研究對山東大學附屬省立醫(yī)院小兒外科治療的單側(cè)UPJO患者行LP術(shù)后發(fā)生雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的危險因素進行了分析，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、研究對象及分組

回顧性收集2015年11月至2020年10月由山東大學附屬省立醫(yī)院小兒外科同一手術(shù)團隊治療的單側(cè)UPJO患者作為研究對象，所有患者首次行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，術(shù)中留置雙J管。納入標準：術(shù)中確診為腎盂輸尿管連接部梗阻所致腎積水；術(shù)前尿常規(guī)及尿培養(yǎng)未見尿路感染。排除標準：雙J管置入失?。缓喜⑤斈蚬馨螂捉唤缣帾M窄或輸尿管中下段狹窄；合并同側(cè)或?qū)?cè)膀胱輸尿管反流。最終本研究共納入121例單側(cè)UPJO患者，年齡1～168個月，中位年齡14個月；其中男99例，女22例；左側(cè)83例，右側(cè)38例。依據(jù)是否發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染分為感染組(n=14)和非感染組(n=107)。術(shù)前均行B超、MRU或CTU、腎核素顯像等檢查明確診斷。

二、雙J管的放置及拔除

所有患者行經(jīng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)，術(shù)中在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合口順行置入雙J管至膀胱。根據(jù)患者年齡及輸尿管發(fā)育情況選擇3～5 F型號雙 J 管(濟南中康順醫(yī)療器械有限公司)。術(shù)后預防性應用抗生素3～5 d，根據(jù)患者年齡、術(shù)中吻合口張力等情況于術(shù)后1～6個月經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

三、相關(guān)定義及研究內(nèi)容

手術(shù)指征：腎盂前后徑>30 mm或積水進行性加重造成腎實質(zhì)明顯受壓；分腎功能小于35%～40%或隨訪過程中連續(xù)兩次分腎功能下降超過5%[9]；有腹痛、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、高血壓等癥狀。有發(fā)熱或者尿液混濁，尿常規(guī)白細胞增多，尿培養(yǎng)陽性定義為泌尿系統(tǒng)感染。

收集兩組患者年齡、體重、性別、側(cè)別、術(shù)前有無臨床癥狀、術(shù)前腎盂前后徑和腎皮質(zhì)厚度、分腎功能(differential renal function,DRF)、雙J管型號等臨床資料。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析，對于年齡、體重、腎皮質(zhì)厚度和腎盂前后徑等非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75)]表示，兩組間比較采用秩和檢驗。對于性別、側(cè)別、分腎功能、有無癥狀、雙J管型號等分類變量采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。將有統(tǒng)計學意義的變量進行二元Logistic回歸分析，繪制受試者特征工作曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)，分析各變量對泌尿系統(tǒng)感染的預測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組病例在留置雙J管期間有14例(11.57%)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)生于術(shù)后10 d至6周，尿液細菌培養(yǎng)為大腸埃希菌(7例)、肺炎克雷伯桿菌(2例)和糞腸球菌(5例)。發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的病例經(jīng)抗感染治療后盡早拔除雙J管，拔除后，隨訪期間未再出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，并經(jīng)排尿性膀胱尿道造影證實無同側(cè)或?qū)?cè)膀胱輸尿管反流。術(shù)后拔除雙J管后發(fā)生吻合口再梗阻3例(2.48%)，其中感染組1例(1/14，7.14%)，非感染組2例(2/107，1.87%)，兩組吻合口再梗阻率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.424，P=0.31)。

對比感染組和非感染組患者性別、側(cè)別、術(shù)前腎盂前后徑、雙J管型號，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本組中有48例術(shù)前進行了DRF檢測，對比兩組DRF差異也無統(tǒng)計學意義(χ2=0.168，P=1.00)。但兩組患者年齡(Z=-2.35，P=0.02)、體重(Z=-2.38，P=0.02)、術(shù)前有無臨床癥狀(χ2=4.767，P=0.04)、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度(Z=-2.95，P=0.003)在兩組間差異有統(tǒng)計學意義。見表1、表2。

進一步對年齡、體重、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度、術(shù)前有無臨床癥狀進行了二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)體重(OR=0.847，95%CI:0.721～0.994)和腎皮質(zhì)厚度(OR=0.007，95%CI:0.000～0.491)是UPJO患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的獨立危險因素，見表3。將體重和腎皮質(zhì)厚度繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)體重和術(shù)前腎皮質(zhì)厚度預測UPJO患者術(shù)后是否發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的ROC曲線下區(qū)面積分別為0.70(95%CI：0.58～0.81，P<0.05)和0.74(95%CI：0.60～0.88，P<0.01)，最佳截斷值分別為13.75 kg和0.25 cm，見表4、圖1、圖2。故體重<13.75 kg、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度<0.25 cm是UPJO患者行腎盂成形術(shù)后發(fā)生雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的獨立危險因素。

表1 感染組與非感染組分類變量比較[n(%)]Table 1 Comparison of classification variables between infection and non-infection groups[n(%)]變量感染組(n=14)非感染組(n=107)χ2值P值性別男女13(92.86)1(7.14)86(80.37)21(19.63)1.2970.46手術(shù)側(cè)別左右8(57.14)6(42.86)75(70.09)32(29.91)0.9640.37術(shù)前有無臨床癥狀無有14(100)0(0.00)79(73.83)28(26.17)4.7670.04術(shù)前DRF(%)<40%≥40%2(28.57)5(71.43)15(36.59)26(63.41)0.1681.00雙J管型號F3F4F4.5F52(14.29)9(64.29)3(21.42)0(0.00)16(14.95)44(41.12)22(20.56)25(23.37)4.6840.14

表2 感染組與非感染組連續(xù)數(shù)值變量比較[M(P25,P75)]Table 2 Comparison of continuous numerical variables between infection and non-infection groups[M(P25,P75)]變量感染組(n=14)非感染組(n=107)Z值P值年齡(m)5.00(3.75,8.75)17.00(4.00,62.00)-2.35 0.02體重(kg)7.55(7.00,10.38)10.00(7.50,20.00)-2.38 0.02術(shù)前腎皮質(zhì)厚度(cm)0.20(0.11,0.31)0.35(0.21,0.60)-2.95 0.003術(shù)前腎盂前后徑(cm)3.50(2.90,4.48)3.10(2.30,4.50)-1.25 0.21

表3 UPJO患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of postoperative urinary tract infection in patients with UPJO patients變量BWald(χ2)P值Exp(B)95%CI下限上限年齡-0.043.6160.0570.960.9211.001體重-0.1664.130.0420.8470.7210.994術(shù)前腎皮質(zhì)厚度-4.9475.2390.0220.0070.0000.491術(shù)前有無臨床癥狀-19.4600.000.998---

表4 體重、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度預測UPJO患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的ROC曲線分析Table 4 ROC curve analysis of predictive factors預測因素截斷值靈敏度(%)特異度(%)AUC 95%CI(AUC)P值體重(kg)13.7538.32100.000.700.58～0.810.020術(shù)前腎皮質(zhì)厚度(cm)0.2572.9035.710.740.60～0.880.003

圖1 體重預測UPJO患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的ROC曲線

圖2 術(shù)前腎皮質(zhì)厚度預測UPJO患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的ROC曲線

討 論

留置雙J管已成為腹腔鏡腎盂成形術(shù)的常規(guī)引流方式，在引流尿液、預防粘連狹窄、減少并發(fā)癥等方面均具有積極的作用[10]。也有研究認為雙J管的置入會增加泌尿系統(tǒng)感染和術(shù)后出血的風險，而且泌尿系統(tǒng)感染會增加術(shù)后再狹窄風險[11]。Ceyhan等[7]研究顯示UPJO術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%，其中泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率為7.8%。He等[8]研究表明行LP術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為10%(27/286)，并認為泌尿系統(tǒng)感染與術(shù)后吻合口梗阻有關(guān)，其中6例泌尿系統(tǒng)感染的患者發(fā)生了吻合口再梗阻。本組病例術(shù)后留置雙J管期間泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為11.57%，高于既往研究結(jié)果，可能與術(shù)后留置雙J管期間未常規(guī)預防性服用抗生素有關(guān)。有研究認為雙 J 管留置時間與細菌生物膜形成、細菌毒力基因表達、尿路逆行感染的發(fā)生率有關(guān)[12]。本研究中部分病例拔管時間也較既往研究(30～60 d)長[13,14]；但泌尿系統(tǒng)感染均發(fā)生在術(shù)后6周內(nèi)，無法分析泌尿系統(tǒng)感染與留置雙J管時間的相關(guān)性。同時術(shù)后拔除雙J管后感染組吻合口再梗阻發(fā)生率(7.14%)高于非感染組(1.87%)，但差異無統(tǒng)計學意義，故還有待進一步研究。

有研究表明在體重<10 kg、2歲以內(nèi)的嬰幼兒中LP也能取得較高的手術(shù)成功率[10,15]。也有學者認為體重<10 kg是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，因為這類患者手術(shù)操作空間有限、自身對手術(shù)耐受性較差[8]。Zamfir等[16]研究表明，1歲以下行腎盂成形術(shù)的患者，在支架管置入期間泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為10%，約18.4%的患者在長期隨訪中再次發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。Zhang等[17]研究表明，<6個月行腎盂成形術(shù)治療的UPJO患者 ，術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為18.5%。由此可見，患者年齡和體重也是影響LP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因之一。本研究也發(fā)現(xiàn)，感染組與非感染組患者術(shù)前年齡及體重有差異，其中體重對術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生更有預測價值，與既往文獻報道是一致的，推測原因可能與小年齡、低體重的患者術(shù)中操作空間有限、手術(shù)創(chuàng)傷相對較大；自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、容易造成機會性感染；膀胱功能異常發(fā)生率高、加重了雙J管引起的反流等因素有關(guān)。之前推測小年齡、低體重患者雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率高可能與雙J管型號有關(guān)，此類患者放置雙J管相對較細，可能會導致引流不暢或更易堵塞，但對比感染組和非感染組中雙J管型號，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前有無臨床癥狀在感染組和非感染組中有統(tǒng)計學差異，術(shù)前無癥狀的患者術(shù)后發(fā)生感染的風險更高，這可能與無癥狀的腎積水患者多為小年齡、低體重有關(guān)。

有文獻報道術(shù)前分腎功能、腎積水程度是LP術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，也有研究認為術(shù)前腎積水程度不會影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10，18]。本研究結(jié)果顯示術(shù)前腎皮質(zhì)厚度是術(shù)后雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的危險因素，皮質(zhì)厚度<0.25 cm對術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生有預測作用。腎皮質(zhì)厚度在一定程度上反映了腎積水的嚴重程度和腎功能，腎皮質(zhì)厚度越薄，腎功能受損程度越嚴重，進而增加術(shù)后并發(fā)癥的可能。但本研究結(jié)果也顯示術(shù)前的DRF對術(shù)后雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染無明顯影響，可能與本組病例中僅有48例患者在術(shù)前進行DRF檢查有關(guān)，因此術(shù)前DRF是否影響術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生還有待進一步研究。

綜上所述，手術(shù)前患者體重和腎皮質(zhì)厚度與LP術(shù)后雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生相關(guān)，體重<13.75 kg、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度<0.25 cm是術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的危險因素。針對這部分患者術(shù)后預防性應用抗生素將有助于預防術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染，從而提高LP手術(shù)成功率。