趙 凱，薛晉峰，薛鵬飛，常 鵬

肝硬化門靜脈高壓以肝性腦病、脾功能亢進(jìn)癥、食道胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等為主要臨床表現(xiàn)，其中約50%患者可出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張，而食道胃底靜脈曲張破裂出血年發(fā)生率為5%～15%，6周內(nèi)病死率高達(dá)15%～20%[1，2]。目前，臨床上對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥多采取外科治療，以控制食管胃底靜脈曲張破裂所致的大出血和脾功能亢進(jìn)癥為主要目的，而經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)已被證實(shí)是治療的可靠手段。通過頸靜脈途徑在肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈之間穿刺，建立門體分流通道，可有效降低門靜脈壓力，控制或減少食管胃底靜脈曲張破裂出血，降低病死率，改善患者預(yù)后[3]。但TIPS術(shù)后分流道再狹窄或閉塞率較高。據(jù)報(bào)道顯示，術(shù)后12個(gè)月支架再狹窄發(fā)生率高達(dá)30%～70%[4]。聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)覆膜支架(Viatorr覆膜支架)作為專為TIPS手術(shù)而設(shè)計(jì)的支架，于2015年10月正式獲準(zhǔn)應(yīng)用于我國(guó)臨床，已被證實(shí)在解決支架狹窄和阻塞方面具有重要的作用。但目前Viatorr覆膜支架在我國(guó)臨床使用的時(shí)間還較短，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，多數(shù)仍采用Fluency覆膜支架或Wallgraft覆膜裸支架來模仿Viatorr覆膜支架行TIPS[5]。本研究使用Viatorr覆膜支架行TIPS術(shù)治療肝硬化患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年1月 我院收治的肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥患者146例，男99例，女47例；年齡24～74歲，平均年齡為(54.2±11.8)歲。診斷符合《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[6]或《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像和肝組織病理學(xué)等檢查診斷，其中乙型肝炎肝硬化89例，酒精性肝硬化31例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化18例，原因不明8例；肝功能Child-Pugh A級(jí)50例，B級(jí)63例，C級(jí)33例；胃鏡檢查提示有不同程度的食管胃底靜脈曲張(GOV)，其中GOV1型82例，GOV2型52例，IGV1型12例。所有患者均具備TIPS 適應(yīng)證，即藥物和內(nèi)鏡治療失敗的食管胃靜脈曲張破裂出血、難治性肝性胸腹腔積液或門靜脈栓塞、心肺功能基本正常、既往未行TIPS術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的腎、心、肺等原發(fā)性疾病或精神疾患；(2)合并肝臟或其它惡性腫瘤；(3)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥性疾病或血液系統(tǒng)疾??；(4)肝移植術(shù)后、門靜脈海綿樣變、門靜脈畸形、膽道梗阻、多囊肝、肝性腦??；(5)有急診手術(shù)或合并其他腹部手術(shù)史；(6)未得到控制的肝內(nèi)或全身感染；(7)中度肺動(dòng)脈高壓；(8)嚴(yán)重的凝血功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組73例和觀察組73例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表 1)。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料【】比較

1.2 手術(shù)方法 參照《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓共識(shí)意見》[8]行TIPS術(shù)，所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。患者取仰臥位，常規(guī)行血壓、心電和氧飽和度監(jiān)測(cè)。常規(guī)消毒右側(cè)頸部和右側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，鋪巾、局部麻醉，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，成功放置5 Fr動(dòng)脈鞘(日本Terumo公司)后引入RH管(日本Terumo公司)至腸系膜上動(dòng)脈，行間接門靜脈造影，判斷門靜脈位置、形態(tài)和大小。在右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，引入導(dǎo)絲，插入RUPS-100血管導(dǎo)引鞘(美國(guó)Cook公司)，測(cè)量右心房和下腔靜脈壓力。將血管導(dǎo)引鞘送入肝右靜脈，在透視監(jiān)測(cè)下將TIPS穿刺針(德國(guó)Opti-med公司)對(duì)準(zhǔn)門靜脈，待穿刺成功后引入黃金標(biāo)記導(dǎo)管(美國(guó)Cook公司)造影并測(cè)壓。采用Interlock彈簧圈(美國(guó)Boston公司)和/或康派特醫(yī)用膠(北京康派特醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司)栓塞粗大的胃底食管曲張靜脈。使用直徑6 mm球囊導(dǎo)管(美國(guó)Cook公司)預(yù)擴(kuò)張穿刺道，待明確合適的支架長(zhǎng)度后，將10 Fr血管導(dǎo)引鞘推入門靜脈主干超過3 cm。在觀察組，使用Viatorr覆膜支架(美國(guó)GORE公司，0.8 cm×6 cm×2 cm)，其遠(yuǎn)心端覆膜部分開始于門靜脈與肝實(shí)質(zhì)的匯合處，其近心端進(jìn)入肝靜脈下腔靜脈入口處；在對(duì)照組，先釋放1枚直徑0.8 cm的Luminexx裸支架(美國(guó)Bard公司)，其遠(yuǎn)端到達(dá)門靜脈主干約2 cm，其近心端的放置標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，再使用1枚直徑0.8 cm的Fluency覆膜支架(美國(guó)Bard公司)重置并覆蓋分流道肝實(shí)質(zhì)段和肝靜脈。在成功放置支架后，再次實(shí)施球囊擴(kuò)張分流道，并行門靜脈造影和測(cè)壓，拔管撤鞘后，對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫止血。術(shù)后，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察有無穿刺部位滲血等，給予護(hù)肝等對(duì)癥治療，囑患者控制蛋白質(zhì)飲食攝入，口服乳果糖通便，給予利福昔明、門冬氨酸鳥氨酸等預(yù)防肝性腦病。

1.3 腹部彩色多普勒超聲檢查 常規(guī)行彩超檢查，測(cè)量支架腔內(nèi)血流速度。腹部彩色多普勒超聲檢查顯示支架內(nèi)狹窄和(或)術(shù)前門靜脈高壓癥狀(如消化道出血)復(fù)發(fā)，提示可能分流道失效，再行TIPS分流道造影。當(dāng)證實(shí)支架內(nèi)造影劑滯留或未見血流、支架內(nèi)和兩端血栓形成時(shí)，則視為分流道失效。按照實(shí)際情況，行分流道擴(kuò)張和修復(fù)。參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腹水分級(jí)和肝性腦病分期[8，9]。

1.4 血生化指標(biāo)檢測(cè) 使用美國(guó)Beckman Coulter公司AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)(江蘇江萊生物技術(shù)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)前后門靜脈壓力變化的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)操作均成功，術(shù)后門靜脈壓力較術(shù)前均降低(P<0.05，表2)。

2.2 兩組分流道失效和再通情況比較 在術(shù)后20 d～12 m,經(jīng)腹部彩色多普勒超聲或造影檢查證實(shí)18例患者出現(xiàn)分流道失效，其中觀察組1例患者術(shù)前門靜脈無血栓，在術(shù)后9 m因再發(fā)嘔血在止血后行門靜脈造影，顯示支架腔內(nèi)閉塞，且有門靜脈主干血栓形成，對(duì)1條增粗的胃左靜脈行彈簧圈和組織膠栓塞處理，并置管溶栓7 d后放置1枚Viatorr覆膜支架(直徑7 mm)，覆蓋至門靜脈主干，造影顯示血流通暢；對(duì)照組17例(x2=16.222，P<0.05)分流道失效，其中3例門靜脈端局限性狹窄，給予球囊擴(kuò)張后恢復(fù)血流通暢。12例肝靜脈端“蓋帽”狹窄，在支架腔內(nèi)再次植入Fluency覆膜支架(直徑8 mm)后造影顯示分流道再通。2例放棄再次介入治療。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和門靜脈壓力比較

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組肝性腦病、肝性脊髓病、上消化道出血發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.4 兩組血生化指標(biāo)比較 在術(shù)后3 m，兩組血清肝功能指標(biāo)變化無顯著性差異(P>0.05，表4)。

表4 兩組血生化指標(biāo)比較

2.5 兩組預(yù)后比較 術(shù)后隨訪12 m，無失訪病例。在146例患者中，死亡11例(7.5%)，4例死于消化道出血，7例死于肝性腦病，其中觀察組死亡5例(6.8%),對(duì)照組死亡6例(8.2%，Log-rank值=0.099，P=0.753)。

3 討論

過去，通常采用裸支架建立肝內(nèi)分流道，術(shù)后1年支架狹窄率高達(dá)50%左右。為了預(yù)防支架內(nèi)膜增生和膽汁漏等問題，降低TIPS術(shù)后支架內(nèi)狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)界開始應(yīng)用覆膜支架，其中Viatorr覆膜支架應(yīng)用效果頗佳[10-12]。Viatorr覆膜支架作為GORE公司專為TIPS手術(shù)而設(shè)計(jì)的支架，最先在歐洲使用，2004年經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，2015年被正式批準(zhǔn)應(yīng)用于我國(guó)臨床。在Viatorr覆膜支架上市前，多數(shù)醫(yī)療單位往往使用雙支架技術(shù)，即一枚裸支架和一枚覆膜支架來模仿Viatorr覆膜支架行TIPS術(shù)，其中覆膜支架主要采用美國(guó)Boston Scientific公司生產(chǎn)的Wallgraft支架或美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的Fluency支架[13]。在釋放Wallgraft覆膜支架過程中，支架可回縮，其近、遠(yuǎn)端的兩個(gè)標(biāo)記并非是支架釋放后的最后位置，難以把握準(zhǔn)確定位，也會(huì)引起肝靜脈或門靜脈端成角，誘發(fā)分流道堵塞。Fluency覆膜支架存在較差的順應(yīng)性，置入后易“回直”，引起支架與肝靜脈端“ 蓋帽”現(xiàn)象，致使分流道閉塞[14]。雖然雙支架技術(shù)采用分步放置可精確定位分流道肝實(shí)質(zhì)段，最大程度地減少覆膜支架對(duì)門靜脈向肝血流的影響，預(yù)防覆膜支架“回直”所致成角的狹窄，但分別釋放2枚支架，需重復(fù)操作，操作難度較大，支架成本較高，仍不符合TIPS標(biāo)準(zhǔn)治療[15]。而Viatorr覆膜支架屬于兩段式設(shè)計(jì)，存在環(huán)狀分段標(biāo)記，順應(yīng)性好，術(shù)中定位精準(zhǔn)，操作簡(jiǎn)單，釋放過程用時(shí)較短，可最大限度地減少術(shù)中透視，減輕射線傷害[16-20]。