李 華，溫江華，吳英春，潘宇翔

每年因肝硬化死亡的人數(shù)位居發(fā)達(dá)國家疾病死亡的第五位。肝硬化的病因較多，常見的有病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化[1-3]。研究顯示90%以上的乙醇經(jīng)由肝臟代謝，最終分解為水和CO2。我國50%中年人群患肝臟疾病與酒精相關(guān)，酒精對肝臟的損害已經(jīng)成為威脅公眾健康的重要因素[4-6]。除肝移植外，尚無確切有效的可以根治終末期酒精性肝硬化的方法。近年研究發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化與病毒性肝炎肝硬化患者在癥狀、并發(fā)癥、治療應(yīng)答和預(yù)后方面有明顯的差異[7-10]。為了早期準(zhǔn)確地判斷病情，采取有效的措施延緩病程進(jìn)展，本研究分析比較了酒精性肝硬化與乙型肝炎肝硬化患者的臨床差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年6月～2019年6月我院收治的酒精性肝硬化患者87例，男75例，女12例；年齡為35～67歲，平均年齡為(42.2±3.7)歲；平均病程為(8.1±2.2)年。酒精性肝硬化的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組發(fā)布的《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》的標(biāo)準(zhǔn)[11]，即有長期(>5年)的飲酒史，男性≥40 g/d、女性≥20 g/d或2周內(nèi)有80 g/d的大量飲酒史，伴有右上腹脹痛、乏力、黃疸，嚴(yán)重者存在蜘蛛痣和肝掌，肝功能出現(xiàn)異常，經(jīng)B超和CT等影像學(xué)檢查有典型的肝硬化表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除飲酒外，其它原因引起的肝硬化患者。另選擇同期收治的乙型肝炎肝硬化患者96例，男68例，女28例；年齡30～67歲，平均年齡為(50.8±5.3)歲；平均病程為(14.4±2.9)年。診斷參照《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[12]，即有慢性乙型肝炎病史和(或)血清HBV標(biāo)記物陽性，合并肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除HBV感染外，由其它原因引起的肝硬化。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，酒精性肝硬化患者男性占比顯著高于乙型肝炎肝硬化，而平均年齡和病程均顯著小于或短于乙型肝炎肝硬化患者(P<0.05)。所有肝硬化患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 一般資料的收集 采集研究對象的基本資料，內(nèi)容包括年齡、性別、臨床癥狀(乏力和納差、腹脹、尿黃)和體征(蜘蛛痣、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、面色晦暗、肝掌)、并發(fā)癥(肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、其他感染、肝性腦病和消化道出血等)。

1.3 血清指標(biāo)檢測 使用天津冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的LWC-360型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒檢測血生化指標(biāo)；使用日本希森美康株式會(huì)社生產(chǎn)的Sysmes CA6000全自動(dòng)血凝分析儀以及配套試劑盒檢測凝血功能指標(biāo)；常規(guī)檢測血常規(guī)，并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(NLR)：即NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4 影像學(xué)檢查 使用日本東芝公司生產(chǎn)的Aplio 500型彩色超聲儀檢查肝臟。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀和體征比較 酒精性肝硬化患者乏力和納差、蜘蛛痣和面部毛細(xì)血管擴(kuò)張發(fā)生率顯著高于乙型肝炎肝硬化患者，而面色晦暗發(fā)生率顯著低于乙型肝炎肝硬化患者(P<0.05)，酒精性肝硬化患者肝功能分級顯著好于乙型肝炎肝硬化患者(P<0.05，表1)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 在觀察隨訪期間，酒精性肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于乙型肝炎肝硬化患者(P<0.05，表2)。

2.3 兩組外周血指標(biāo)比較 酒精性肝硬化患者外周血WBC計(jì)數(shù)和NLR均顯著高于乙型肝炎肝硬化患者(P<0.05，表3)。

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較 酒精性肝硬化患者血清總膽紅素和ALT水平顯著低于，而血清GGT和ALP水平顯著高于乙型肝炎肝硬化患者(P<0.05，表4)。

2.5 兩組肝臟超聲表現(xiàn)特征比較 酒精性肝硬化患者出現(xiàn)肝臟體積增大和肝臟實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)比例顯著高于乙型肝炎肝硬化患者，而肝被膜呈鋸齒狀改變和肝臟實(shí)質(zhì)呈斑片狀不均勻回聲比例顯著低于乙型肝炎肝硬化患者(P<0.05，表5)。

表1 兩組臨床癥狀和體征(%)比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

表3 兩組外周血指標(biāo)比較

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較

表5 兩組肝臟超聲表現(xiàn)(%)比較

3 討論

除病毒性肝炎肝硬化外，長期飲酒習(xí)慣將影響肝臟內(nèi)酶的活性和激素水平，引發(fā)酒精性肝硬化。常見的酒精性肝硬化和乙型肝炎肝硬化在臨床上有一定的相似之處，會(huì)表現(xiàn)出肝功能減退和門靜脈高壓[13，14]。本研究中，酒精性肝硬化患者男性占比遠(yuǎn)高于乙型肝炎肝硬化組。同時(shí)，酒精性肝硬化病程均低于乙型肝炎肝硬化，與有關(guān)報(bào)道[15]一致。病程是病毒性肝炎患者進(jìn)展為乙型肝炎肝硬化的主要因素。酒精性肝硬化患者乏力和納差、蜘蛛痣、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張發(fā)生率顯著高于乙型肝炎肝硬化患者，推測是因?yàn)榫凭愿斡不颊唛L期飲酒，影響肝臟內(nèi)酶的活性和激素水平，進(jìn)而出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張等特征性面容改變。可以將患者乏力和納差、蜘蛛痣、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張等特征性面容表現(xiàn)作為推斷病因的依據(jù)之一[16]。本研究資料顯示，酒精性肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率比乙型肝炎肝硬化患者少而輕。肝硬化患者腸道蠕動(dòng)能力減弱，對毒素的清理能力低下，血氨升高，容易誘發(fā)肝性腦病。研究指出，酒精是肝硬化患者并發(fā)腹膜炎的易感因素[17]。酒精性肝硬化患者腸道蠕動(dòng)慢，容易出現(xiàn)細(xì)菌過度生長。所以，對確診的酒精性肝硬化患者應(yīng)盡早進(jìn)行定期胃鏡檢查，評估消化道出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)加強(qiáng)對腸道菌群的調(diào)節(jié)，規(guī)避腹膜炎的發(fā)生。對于晚期肝硬化患者，應(yīng)該注重感染的預(yù)防和電解質(zhì)紊亂的糾正等。

GGT參與體內(nèi)谷胱甘肽的代謝，在鑒別黃疸、肝硬化、肝內(nèi)排泄障礙方面有一定的參考價(jià)值[18]。本研究結(jié)果提示，酒精性肝硬化患者血清ALP和GGT水平顯著高于乙型肝炎肝硬化患者，提示不同病因的肝硬化患者肝損傷程度和損傷部位不同。GGT升高屬于酒精性肝病的特點(diǎn)。肝臟也是凝血因子的主要合成器官，肝功能受損將影響凝血因子的分泌。當(dāng)肝功能受損時(shí)，會(huì)降低凝血因子的合成，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體凝血功能異常。INR等凝血功能指標(biāo)可反映肝臟的儲備功能，與肝壞死程度密切相關(guān)[19，20]。WBC能反映感染情況。肝硬化患者脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致白細(xì)胞減少，引起機(jī)體抗感染能力下降，WBC計(jì)數(shù)越低，感染的可能性越大。NLR主要反映炎癥狀態(tài)和程度。本研究結(jié)果提示，酒精性肝硬化患者外周血WBC和NLR均高于乙型肝炎肝硬化患者，可能是本組酒精性肝硬化患者肝功能受損比乙型肝炎肝硬化輕。乙醇對肝臟的損害是多機(jī)制共同作用的結(jié)果，乙醇造成的肝損傷引發(fā)免疫反應(yīng)，中性粒細(xì)胞被誘導(dǎo)進(jìn)入肝臟，引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進(jìn)一步損傷肝臟[21]。

綜上所述，酒精性肝硬化在性別、病程、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等方面與乙型肝炎肝硬化均有顯著的差別。除此之外，兩種肝硬化患者在肝功能指標(biāo)、包括凝血功能指標(biāo)、血常規(guī)等方面也各有特點(diǎn)。酒精性肝病的發(fā)病和進(jìn)展與飲酒量、種類、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病和體質(zhì)因素等有關(guān)。及時(shí)戒酒后，疾病可能還將持續(xù)一段時(shí)間，并因?yàn)榻渚频膹氐着c否將影響疾病的進(jìn)程。酒精性肝病患者在短期的過量飲酒后可能發(fā)生重型肝損害而威脅生命。治療該類患者需要家庭、社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力。