蔣人杰，朱海燕，李冠園，廖倩倩，韋艷勤

（南寧市第一人民醫(yī)院胸心大血管外科 廣西 南寧 530022）

主動(dòng)脈瓣膜病變患者臨床首選治療為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而自體心包主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)不僅可以保留組織的生理功能，還能降低不良事件的發(fā)生，且容易獲取、無(wú)免疫原性?，F(xiàn)選取本院2019 年6 月—2020 年6 月收治的30 例自體心包主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)患者，觀察其圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)效果，報(bào)道如下。

1.資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年6 月—2020 年6 月間30 例主動(dòng)脈瓣膜病變患者，均實(shí)施自體心包主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)，根據(jù)手術(shù)順序平均分為兩組，對(duì)照組男9 例，女6 例，年齡為41 ～74 歲，平均年齡為（59.74±6.21）歲；其中單純主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全4 例，主動(dòng)脈瓣狹窄5 例，狹窄合并關(guān)閉不全4 例，其他2 例。觀察組男11 例，女4 例，年齡為43 ～72 歲，平均年齡為（60.32±5.93）歲；其中單純主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全6 例，主動(dòng)脈瓣狹窄3 例，狹窄合并關(guān)閉不全5 例，其他1 例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照ACC/AHA 發(fā)布的主動(dòng)脈瓣病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀，直到瓣口面積≤1.0 cm2時(shí)屬于重度狹窄，表現(xiàn)出呼吸困難、心絞痛、昏厥等相關(guān)癥狀，在夜間、勞力、端坐呼吸時(shí)出現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行超聲心電圖檢測(cè)評(píng)估，出現(xiàn)瓣葉增厚、運(yùn)動(dòng)受限，瓣口面積指數(shù)≤1.1 cm2，最大壓差≥16 mmHg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合上述癥狀或存在主動(dòng)脈瓣反流；②患者簽署知情同意書；③對(duì)外科瓣膜置換術(shù)存在禁忌癥或高?；颊?；④心功能評(píng)級(jí)為Ⅲ～ Ⅳ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本術(shù)式存在禁忌癥的患者；②合并重度肝腎功能障礙等疾病患者；③患者依從性較差。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療

主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)操作：患者取仰臥位，進(jìn)行全麻插管后，于股動(dòng)脈穿刺皮膚，置入造影導(dǎo)管，于正中開(kāi)胸切開(kāi)，取7 cm×7 cm 的自體心包，切開(kāi)心包表面脂肪組織，應(yīng)用戊二醛溶液浸泡10 min 的心包膜，同時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈根部及腔靜脈實(shí)施插管，建立體外循環(huán)，再切開(kāi)主動(dòng)脈管壁，觀察病變組織，切除病變主動(dòng)脈瓣葉；測(cè)量瓣葉交界直徑，并根據(jù)測(cè)量大小制作相應(yīng)大小的拱形心包片，利用5-0prolene 線分別縫合到對(duì)應(yīng)瓣環(huán)，完成三個(gè)瓣葉重建，在主動(dòng)脈壁固定后，觀察瓣葉的對(duì)合情況，復(fù)溫，再縫合主動(dòng)脈切口。

1.2.2 圍手術(shù)期護(hù)理

對(duì)照組為常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，主要內(nèi)容包括術(shù)前給予心理支持及術(shù)式健康宣講，術(shù)中進(jìn)行體征監(jiān)測(cè)與協(xié)助，術(shù)后進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防及體征監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。

觀察組加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，操作方法如下：

（1）術(shù)前護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前強(qiáng)化藥物應(yīng)用，控制患者的心衰癥狀，增強(qiáng)患者的手術(shù)耐受性，并增加患者的心肌能量?jī)?chǔ)備。同時(shí)進(jìn)行小組研討，提出術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)問(wèn)題并提出急救預(yù)案。患者多為老年患者，容易出現(xiàn)較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，需要針對(duì)患者的心理及生理護(hù)理進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，主動(dòng)加強(qiáng)患者的認(rèn)知，講解自體心包主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及配合，進(jìn)行術(shù)前積極引導(dǎo)。

（2）術(shù)后護(hù)理：采用循證護(hù)理操作，查找相關(guān)科學(xué)證據(jù)，提出行之有效的優(yōu)化護(hù)理措施，對(duì)患者的術(shù)后治療、疼痛、康復(fù)教育等方面進(jìn)行全面的護(hù)理。對(duì)患者的切口感染、引流管進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄；由于該術(shù)式穿刺點(diǎn)較多，需要加強(qiáng)體位護(hù)理，避免壓迫、移動(dòng)導(dǎo)致創(chuàng)面局部出血或血腫等。并加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的防控，該術(shù)式的解剖部位較為特殊，可能會(huì)影響房室束的正常傳導(dǎo)，需要加強(qiáng)心電護(hù)理，降低惡性心律失常事件。

（3）出院指導(dǎo)：護(hù)理人員需要將華法林抗凝藥物的用量詳情告知患者病提醒患者進(jìn)行定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)指標(biāo)以及主動(dòng)瓣膜恢復(fù)情況，手術(shù)指標(biāo)主要評(píng)估手術(shù)時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)天數(shù)，觀察手術(shù)1 周后主動(dòng)瓣膜恢復(fù)效率，主動(dòng)瓣膜恢復(fù)采用超聲心動(dòng)圖評(píng)估主動(dòng)瓣膜環(huán)血液流速、跨瓣壓的正常恢復(fù)。

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)：參照手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按照權(quán)重轉(zhuǎn)化為百分制計(jì)算，一級(jí)指標(biāo)為結(jié)構(gòu)、過(guò)程、終末，二級(jí)指標(biāo)分比為結(jié)構(gòu)（環(huán)境設(shè)施、知識(shí)技能、人員安排、規(guī)章制度）4 項(xiàng)指標(biāo)，總分為27分；過(guò)程（手術(shù)配合、無(wú)菌操作、病情觀察、應(yīng)急處理、手術(shù)記錄、心理護(hù)理、生活護(hù)理、健康教育、防護(hù)措施）9 項(xiàng)指標(biāo)，總分為40 分；終末（感染監(jiān)測(cè)、護(hù)理缺陷結(jié)果、墜床率、死亡率、專業(yè)知識(shí)掌握、滿意度）6 項(xiàng)指標(biāo)，總分為33 分，以正向評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理質(zhì)量越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析，描述計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、恢復(fù)情況、護(hù)理質(zhì)量）用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組的手術(shù)指標(biāo)

觀察組的手術(shù)時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比（± s）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min ICU 監(jiān)護(hù)天數(shù)/d研究組 15 123.17±18.25 1.07±0.28對(duì)照組 15 159.24±21.39 1.59±0.73 t 4.280 2.576 P 0.001 0.046

2.2 對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后主動(dòng)瓣膜環(huán)血液流速、跨瓣壓恢復(fù)情況

手術(shù)治療1 周后，觀察組的主動(dòng)瓣膜環(huán)血液流速、跨瓣壓恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組主動(dòng)瓣膜環(huán)血液流速、跨瓣壓恢復(fù)情況對(duì)比（± s）

表2 兩組主動(dòng)瓣膜環(huán)血液流速、跨瓣壓恢復(fù)情況對(duì)比（± s）

組別 例數(shù) 主動(dòng)瓣膜環(huán)血液流速/（cm·s-1） 主動(dòng)瓣膜跨瓣壓/mmHg術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 15 413.29±24.63 136.42±10.67 49.34±10.41 12.37±4.62對(duì)照組 15 408.64±27.36 152.38±13.24 50.23±10.16 17.54±6.28 t 0.489 3.634 0.237 2.568 P 0.629 0.001 0.813 0.016

2.3 對(duì)比兩組圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量

觀察組的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、終末護(hù)理質(zhì)量均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、終末護(hù)理質(zhì)量評(píng)分情況（± s）

表3 兩組的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、終末護(hù)理質(zhì)量評(píng)分情況（± s）

組別 例數(shù) 結(jié)構(gòu)質(zhì)量 過(guò)程質(zhì)量 終末質(zhì)量觀察組 15 24.93±1.57 37.28±2.13 29.87±2.24對(duì)照組 15 20.74±1.43 33.47±2.56 25.43±3.15 t 7.642 4.431 4.448 P 0.001 0.001 0.001

3.討論

自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)以自體心包作為材料，減少材料替換的排異問(wèn)題，充分保護(hù)主動(dòng)脈的根部活動(dòng)功能，術(shù)后并不需要進(jìn)行抗凝操作以及高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的成本效益[3]。由于該術(shù)式屬于全新的主動(dòng)脈瓣葉重建手術(shù)，國(guó)內(nèi)開(kāi)展例數(shù)較少，護(hù)理工作還存在較多問(wèn)題，需要加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，掌握護(hù)理要點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注患者的心肺功能監(jiān)護(hù)、瓣膜功能情況、血栓并發(fā)癥預(yù)防及檢測(cè)等，提高患者的預(yù)后質(zhì)量[4]。主要注意：以患者為主體，加強(qiáng)護(hù)理人員與患者及醫(yī)師的溝通，從而了解術(shù)式的操作細(xì)節(jié)、步驟和注意事項(xiàng)，提高手術(shù)配合度，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理、認(rèn)知干預(yù)，提高患者的依從性。術(shù)中對(duì)手術(shù)患者的體征及主動(dòng)脈瓣進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，保持患者的心臟功能穩(wěn)定；術(shù)后對(duì)患者的并發(fā)癥預(yù)防和疼痛干預(yù)，全流程的優(yōu)質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，從而提高整體療效[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)天數(shù)均明顯少于對(duì)照組，其原因在于加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理管理后，降低患者的負(fù)性情緒，提高治療依從性，同時(shí)提高護(hù)理人員及醫(yī)師的配合度，提高手術(shù)工作效率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短ICU 監(jiān)護(hù)天數(shù)。手術(shù)治療1 周后，觀察組的主動(dòng)瓣膜環(huán)血液流速、跨瓣壓恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明觀察組可以促進(jìn)患者快速康復(fù)正常指標(biāo)，其原因在于自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)屬于新型技術(shù)，對(duì)于圍手術(shù)期護(hù)理上還存在細(xì)節(jié)問(wèn)題，加強(qiáng)護(hù)理后可以配合手術(shù)治療，縮短主動(dòng)瓣膜功能恢復(fù)時(shí)間。觀察組的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、終末護(hù)理質(zhì)量均明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明加強(qiáng)護(hù)理管理后，手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量有了明顯提高，可以有效降低患者的不良事件，提高患者滿意度。

綜上所述，在自體心包主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)中聯(lián)合優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理，可以提高手術(shù)療效。