鄭曉璇，周 陽(yáng)，陳 超，陳嘉韻

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 廣州 510515）

膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，約占所有原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的50%，目前臨床的治療原則是以手術(shù)治療為核心的綜合治療，爭(zhēng)取最大程度和安全切除，減輕腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷，保障患者的生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)今手術(shù)治療采用經(jīng)口氣管插管的麻醉方式，容易發(fā)生肺部感染，所以手術(shù)后氣管插管患者的綜合性氣管護(hù)理尤為關(guān)鍵，越早拔管，患者康復(fù)越好[2]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取 本 院2018 年6 月—2020 年5 月 收 治 的80 例腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象。本研究對(duì)象均為初次經(jīng)CT 確診未經(jīng)手術(shù)的腦膠質(zhì)瘤患者，男47 例，平均年齡（36.1±3.3）歲；女33 例，平均年齡（35.4±2.9）歲；病程2 ～4 年，平均病程（2.6±0.3）年；Ⅰ型16 例，Ⅱ型27 例，Ⅲ型25 例，Ⅳ型12 例。腫瘤均位于右側(cè)大腦半球幕上位，直徑范圍2.0 ～7.5 cm。

1.2 研究方法

對(duì)本研究80 例患者實(shí)施下列改良后的護(hù)理方法：

1.2.1 2%氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理 護(hù)士統(tǒng)一按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》每日兩次使用2%氯己定溶液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每次進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，要實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

1.2.2 側(cè)位旋轉(zhuǎn)吸痰 在吸痰之前，護(hù)士必須評(píng)估患者情況。護(hù)士要按需吸痰，不能按時(shí)吸痰，當(dāng)患者主訴需要吸痰時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即吸痰。準(zhǔn)備：護(hù)士做好解釋工作，取得患者配合。吸痰管管徑不超過(guò)氣管管徑的50%，負(fù)壓采用成人吸痰負(fù)壓40 ～53.3 kPa。先給與患者吸入1 min 純氧，滴注0.45%氯化鈉溶液濕化，輔以物理排痰，使痰液松動(dòng)。吸痰中，患者側(cè)臥，護(hù)士將吸痰管無(wú)負(fù)壓下直接插入到人工氣道導(dǎo)管末端1 ～2 cm，在打開(kāi)負(fù)壓邊吸變旋轉(zhuǎn)退出。在改變體位前，先吸凈口鼻腔分泌物，防止分泌物進(jìn)入氣管；然后更換吸痰管，進(jìn)入人工氣道吸痰。翻身前先聽(tīng)診氣管內(nèi)痰液的位置，確保吸凈痰液，防止下移進(jìn)入支氣管。保持側(cè)臥8 ～10 min 后，再次聽(tīng)診吸痰，力求達(dá)到最佳吸痰效果。吸痰后再吸入1 min純氧。吸痰后，評(píng)估患者無(wú)出現(xiàn)缺氧等不適癥狀；痰液的色、質(zhì)、量；并做好相應(yīng)的記錄。

1.2.3 加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育 護(hù)士在吸痰前做好解釋工作，在吸痰過(guò)程中細(xì)心安撫患者，靈活使用心理安慰。在病人主訴不適時(shí)，護(hù)士要及時(shí)去巡視，給予幫助，增加患者的舒適度。我科通過(guò)明確扣背法和有效咳痰的操作流程，制作了圖文/視頻健康教育資料，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的宣教流程，采取多樣化宣教方法；組織病友交流會(huì)，為患者及時(shí)解答疑惑。

1.3 檢測(cè)方法

對(duì)護(hù)理前后的患者進(jìn)行下列檢測(cè)：①在患者意識(shí)清醒，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后，監(jiān)測(cè)自主呼吸頻率達(dá)5min再后監(jiān)測(cè)血氧飽和度（Oxygen saturatio, SpO2），進(jìn)行舉臂試驗(yàn)；②痰培養(yǎng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

護(hù)理前后所有患者均按照漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression-Scale, HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）評(píng)估抑郁/焦慮程度，總分得分越高表明抑郁/焦慮越重[3]。HAMD ＜53 分為正常，53 ～62 分為輕度抑郁，63 ～71 分為中度抑郁，≥72 分為重度抑郁；HAMA ＜50 分為正常，50 ～60 分為輕度焦慮，61 ～70 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮。專人對(duì)患者做統(tǒng)一解釋說(shuō)明，請(qǐng)其自行填寫(xiě)；不能填寫(xiě)者，由調(diào)查員逐條解讀，記錄回答。

1.5 觀察指標(biāo)

①拔管指征：在患者意識(shí)清醒，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后，監(jiān)測(cè)自主呼吸頻率＞12 次/min，5min 后SpO2≥95%，舉臂試驗(yàn)≥3s 方可拔出導(dǎo)管；②痰培養(yǎng)陽(yáng)性率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)量資料（±s）采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 護(hù)理前后HAMD、HAMA 評(píng)分的比較

護(hù)理后患者的HAMD、HAMA 評(píng)分均低于護(hù)理前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后患者HAMD 和HAMA 評(píng)分變化的比較（± s，分）

表1 護(hù)理前后患者HAMD 和HAMA 評(píng)分變化的比較（± s，分）

組別 例數(shù) HAMD 評(píng)分 HAMA 評(píng)分護(hù)理前 80 63.50±2.31 66.05±5.21護(hù)理后 80 55.03±5.51 57.31±3.15 t 23.674 37.948 P＜0.001 ＜0.001

2.2 護(hù)理前后患者拔管指征的變化

護(hù)理后患者拔管指征（自主呼吸頻率、5 min 后SPO2和舉臂秒數(shù)）比護(hù)理前高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理前后患者自主呼吸頻率、5min 后SPO2和舉臂秒數(shù)對(duì)比（± s）

表2 護(hù)理前后患者自主呼吸頻率、5min 后SPO2和舉臂秒數(shù)對(duì)比（± s）

組別 例數(shù) 自主呼吸頻率/次/min 5min 后SPO2/% 舉臂秒數(shù)/s護(hù)理前 80 8.46±3.10 90.28±2.49 2.03±0.73護(hù)理后 80 12.49±2.36 95.49±3.44 3.55±1.23 t 48.710 49.052 27.191 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 護(hù)理前后痰培養(yǎng)陽(yáng)性率變化

護(hù)理后患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比護(hù)理前低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理前和護(hù)理后患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較[n（%）]

3.討論

膠質(zhì)瘤手術(shù)綜合運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航、iMRI 術(shù)中實(shí)時(shí)影響導(dǎo)航、多模態(tài)影響導(dǎo)航等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)多模態(tài)腦功能的定位和精準(zhǔn)切除腫瘤，患者的生存率有了明顯提高[4]。如何控制術(shù)后肺部感染和降低患者的抑郁焦慮是影響患者生存率的重要因素。

2%氯己定溶液是廣譜抗菌藥，對(duì)口腔黏膜有特異性保護(hù)作用，且不被腸道黏膜吸收；痰培養(yǎng)陽(yáng)性率是檢測(cè)肺部感染的有效指標(biāo)。氣管插管肺部感染的原因較多，他們的共同之處在于致病菌都是經(jīng)口腔-人工氣道進(jìn)入肺部的[5]。機(jī)體由于多種因素分泌痰液，通過(guò)痰培養(yǎng)，可以明確是否存在肺部感染。自主呼吸頻率是指在沒(méi)有任何外源物質(zhì)的干預(yù)下，每分鐘機(jī)體自然的呼吸頻率。5min SPO2是指患者在自主呼吸狀態(tài)下，五分鐘后測(cè)定的血氧飽和度。舉臂動(dòng)作則是在檢測(cè)機(jī)體可以在沒(méi)有輔助呼吸的情況下，充分利用氧合，不出現(xiàn)缺氧而失去意識(shí)的狀態(tài)。顱腦手術(shù)切除腫瘤加上后期放療/化療的痛苦等讓患者情緒低落，甚至有時(shí)會(huì)有輕生的舉動(dòng)。當(dāng)患者情緒不佳時(shí)，HAMD 和HAMA 評(píng)分可以讓護(hù)士關(guān)注并采取積極的舉措。

經(jīng)過(guò)護(hù)理后，護(hù)理后的痰培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于護(hù)理前，護(hù)理后的拔管指征明顯高于護(hù)理前，證明2%氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理確有療效，與陸舞英等研究結(jié)果相同[6]；側(cè)位旋轉(zhuǎn)吸痰可以更好地清除人工氣道的分泌物[7]，按需吸痰比按時(shí)吸痰效果更佳[8]，都可在臨床中加以推廣；護(hù)理后患者的HAMD 和HAMA 評(píng)分明顯低于護(hù)理前，說(shuō)明我科的心理護(hù)理和健康教育具有一定的成效，具體機(jī)制有待進(jìn)一步分析。我科護(hù)士希冀通過(guò)對(duì)患者實(shí)施深層次、全方位的人文關(guān)懷，減輕患者抑郁和焦慮的心理，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，提高患者的依從性，從而改善患者的生活質(zhì)量[9-10]。

綜上所述，側(cè)位旋轉(zhuǎn)體位吸痰、2%氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理可以降低痰培養(yǎng)陽(yáng)性率，提高患者的拔管指征；加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育可以降低患者不良情緒，提高患者依從性，從而促進(jìn)患者盡快拔管。