孫付杰，汪明星，陳山成，孫永杰，鄧亦奇

（單縣中心醫(yī)院骨科<濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院> 山東 菏澤 274300）

腰椎間盤突出癥是臨床常見的一種腰椎退行性疾病，腰腿疼痛、麻木以及活動(dòng)受限是該病常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響到了患者的生活質(zhì)量及健康[1]。目前手術(shù)是臨床治療腰椎間盤突出癥的有效方式，近年來隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)在脊柱疾病治療中的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效得到了肯定[2-3]。經(jīng)椎板間入路和椎間孔入路是目前經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的常用手術(shù)入路，兩種手術(shù)入路的療效目前尚未有明確定論。為進(jìn)一步探討經(jīng)椎板間入路和椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的療效，現(xiàn)做如下研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年2 月—2020 年5 月收治的80 例腰椎間盤突出癥患者，所有患者均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有不同程度的腰腿疼痛、麻木以及活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，經(jīng)CT 及MRI 檢查明確診斷。所有患者均有行內(nèi)鏡手術(shù)治療指征，均簽署手術(shù)治療知情同意書。排除嚴(yán)重脊椎退變、腰椎滑脫、多節(jié)段椎間盤突出、嚴(yán)重心肺功能不全以及其他脊柱疾病者。根據(jù)不同手術(shù)入路的選擇將患者分為椎板間入路組和椎間孔入路組，每組各40 例。椎板間入路組男性22 例，女性18 例，年齡31 ～75 歲，平均年齡（42.3±3.6）歲，病程2 個(gè)月～11 年，平均（5.1±1.2）年，L5～S1椎間盤突出者40 例；椎間孔入路組男性24 例，女性16 例，年齡28 ～76 歲，平均年齡（42.8±3.1）歲，病程3 個(gè)月～14 年，平均（5.4±1.0）年，L4 ～L5 椎間盤突出者22 例，L5 ～S1 椎間盤突出者18 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

椎板間入路：患者行氣管插管全麻，麻醉成功后取俯臥位，于后正中線旁做1cm 切口，C 臂機(jī)透視下將導(dǎo)針插入至椎板下緣，然后安裝套管。內(nèi)鏡下切除部分椎板下緣、小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣以及黃韌帶,充分暴露椎管后在內(nèi)鏡下清理神經(jīng)根周圍及椎管內(nèi)突出髓核組織，神經(jīng)根松解完成后退出手術(shù)器械，逐層縫合傷口。

椎間孔入路：患者取俯臥位，選擇后正中線偏患側(cè)8 ～12 c m 處作為穿刺點(diǎn)，局部浸潤麻醉后進(jìn)行穿刺。C 臂機(jī)透視下定位患側(cè)椎間隙，然后退出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心做一7 ～8 mm 切口，使用環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔，安裝套管及內(nèi)鏡。鏡下清除通道內(nèi)椎管外軟組織，選擇性清理神經(jīng)根周圍及椎管內(nèi)突出髓核組織，并對神經(jīng)根進(jìn)行松解，退出手術(shù)器械后逐層縫合傷口。

1.3 評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后對患者進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分對兩組患者出院時(shí)、出院后1 個(gè)月和3 個(gè)月的疼痛情況進(jìn)行評價(jià)，評分越高說明疼痛癥狀越嚴(yán)重。并采用Oswestry 功能障礙指數(shù)評分（ODI）對術(shù)后效果進(jìn)行評價(jià)[4]，評價(jià)內(nèi)容包括步行、生活自理、站立、坐位等，評分越低說明效果越好。采用改良Macnah 標(biāo)準(zhǔn)對臨床療效進(jìn)行綜合評價(jià)[5]，術(shù)后疼痛癥狀消失，活動(dòng)恢復(fù)正常，生活能夠自理為優(yōu)，術(shù)后偶有疼痛，活動(dòng)功能顯著改善，不影響正常生活為良，術(shù)后疼痛癥狀有所緩解，活動(dòng)功能有所改善，正常生活秦都受限為可，術(shù)后疼痛癥狀未改善甚至加重，活動(dòng)功能嚴(yán)重障礙，生活無法自理為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理有關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 VAS 評分

兩組患者術(shù)后疼痛癥狀均得到改善，VAS 評分方面差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（± s，分）

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（± s，分）

組別 例數(shù) 出院時(shí) 出院后1 個(gè)月 出院后3 個(gè)月椎板間入路組 40 2.74±0.51 2.06±0.32 1.38±0.24椎間孔入路組 40 2.93±0.63 2.21±0.41 1.46±0.23 t 值 1.483 1.824 1.522 P 值 0.142 0.072 0.132

2.2 ODI 評分

兩組患者術(shù)后ODI 評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后ODI 評分比較（± s，分）

表2 兩組患者術(shù)后ODI 評分比較（± s，分）

組別 例數(shù) 出院時(shí) 出院后1 個(gè)月 出院后3 個(gè)月椎板間入路組 40 10.73±3.24 8.73±2.45 6.34±1.62椎間孔入路組 40 10.21±2.42 8.54±1.97 6.63±1.44 t 值 0.813 0.382 0.846 P 值 0.419 0.703 0.400

2.3 臨床療效

椎間孔入路組患者臨床療效優(yōu)良率為95.0%，略高于椎板間入路組患者的92.5%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3.討論

近年來隨著人們生活節(jié)奏的加快以及工作壓力的增加，腰椎間盤突出癥的病發(fā)率呈明顯上升趨勢，且越來越趨于年輕化，腰椎間盤突出癥的臨床癥狀嚴(yán)重影響到了患者的生活質(zhì)量，因此一旦確診應(yīng)盡早給予干預(yù)治療。

腰椎間盤突出癥保守治療的療效不理想，無法有效緩解臨床癥狀，且可能導(dǎo)致突出物壓迫神經(jīng)根，進(jìn)而加重神經(jīng)根損傷。因此，手術(shù)成為臨床治療腰椎間盤突出癥的有效方式[6-7]。隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)在骨科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮內(nèi)鏡治療技術(shù)已成為腰椎間盤突出癥常用治療方法，該治療方法是在經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，其手術(shù)入路不斷發(fā)展成經(jīng)椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路兩類[8-9]。

本研究結(jié)果表明：采用經(jīng)椎板間入路和椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的療效相當(dāng)，術(shù)后均能有效改善患者的臨床癥狀及腰椎功能，這與郁宗俊[10-11]研究結(jié)果一致。經(jīng)椎板間入路術(shù)中切開黃韌帶，充分顯露椎管，內(nèi)鏡下能夠?qū)λ韬诉M(jìn)行有效摘除，從而減輕神經(jīng)根壓力。椎間孔入路術(shù)中無需牽拉硬膜囊和神經(jīng)，通過工作套管在直視下能夠有效取出突出或游離的椎間盤組織，從而解除神經(jīng)根壓迫。研究結(jié)果表明[12-13]：椎板間入路具有穿刺定位快、手術(shù)時(shí)間短以及術(shù)中X 線透視次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，但對于中央型腰椎間盤突出以及極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的治療難度較大，因其工作管道無法到達(dá)椎間孔外區(qū)域。椎間孔入路對穿刺技術(shù)要求較高，手術(shù)醫(yī)師學(xué)習(xí)時(shí)間較長，醫(yī)師應(yīng)掌握鏡下視野及不同操作，以達(dá)到有效的手術(shù)效果。

綜上所述，經(jīng)椎板間入路和椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥均能取得較好的療效，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。