孟竹達，趙二鵬

（長治市人民醫(yī)院 山西 長治 046000）

膽道結(jié)石對老年人的身體健康有著嚴重影響，患者出現(xiàn)膽道結(jié)石急癥后，病情比較嚴重，而且發(fā)病急。針對老年人膽道結(jié)石，一般會采用手術(shù)治療的方式，但是因為老年人身體衰老，他們可能存在其他系統(tǒng)器官隱患，免疫力顯著降低，因此手術(shù)耐受力比較差，在實施手術(shù)治療措施之后，術(shù)后病死率比較高，而且并發(fā)癥發(fā)生幾率較高。因此，需要持續(xù)優(yōu)化老年膽道結(jié)石外科手術(shù)治療方法，以下是具體研究內(nèi)容。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取老年膽道結(jié)石患者共112 例，患者就診時間在2017 年5 月—2019 年5 月。112 例中包括50 例（44.7%）擇期手術(shù)患者，62 例（55.5%）急診患者，94 例（84.0%）并存急性疾病患者，68 例（60.8%）患者有一種并存疾病。包括61 例（54.6%）女性患者和51 例（45.4%）男性患者，患者的平均年齡是71 歲，經(jīng)過CT 掃描檢查和B 超檢查，全部確診為膽道結(jié)石。合并急性膽囊炎患者98 例，占比87.6%，合并慢性膽囊炎患者14 例，占比12.4%；左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者15 例，占比13.5%，右肝內(nèi)膽管結(jié)石8 例，占比7.2%，膽囊合并膽總管結(jié)石31 例，占比27.8%。伴有急性胰腺炎患者12 例，占比10.8%，伴有急性膽管炎患者11 例，占比9.9%。此外，患者前列腺增生、十二指腸潰瘍、肝硬化、肺心病、肺氣腫、心肌梗死、支氣管炎、冠心病、高血糖、高血脂、高血壓患者例數(shù)分別是6 例、2 例、3 例、4 例、10 例、13 例、19 例、28 例。

1.2 方法

手術(shù)準備：患者登記入院之后，實施腎功能、肝功能、肺功能、心功能、血脂、血糖、電解質(zhì)檢查，評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和重要臟器狀態(tài)。利用CT 檢查和B 超檢查的方式分析膽管擴張狀況和結(jié)石分布情況。外科醫(yī)生應(yīng)全面評估和分析檢查結(jié)果，治療患者存在的基礎(chǔ)疾病，同時避免出現(xiàn)感染。全部患者在控制基礎(chǔ)病病情后的48h之內(nèi)實施手術(shù)治療。

手術(shù)方法：分析患者膽道結(jié)石分布位置，結(jié)合患者情況采取針對性取石方式。78例患者采取單純膽囊切除手術(shù)，12 例患者切開膽總管并且切除膽囊，取膽道結(jié)石置T 管引流。52 例患者切開膽總管取膽道結(jié)石，同時置T 管引流。手術(shù)時間60 ～180 min。結(jié)合患者癥狀選擇恰當、合理的手術(shù)方式比較關(guān)鍵。如果患者的局部解剖清楚而且病情允許，那么盡可能切除膽囊。如果患者伴有化膿性膽管炎和膽總管結(jié)石，需要切開膽總管取石和探查，采取直流T 管引流的方式。如果患者合并急性出血壞死性胰腺炎，需要切開胰腺背膜減壓，清楚胰腺壞死灶，采取T 管引流的方式。手術(shù)過程中，遵循“救命為主”的原則，如果患者水腫嚴重、膽囊粘連，難以實施膽囊切除術(shù)，那么靠考慮使用膽囊造瘺術(shù)或者膽囊部分切除術(shù)，針對化膿性膽管炎患者和膽道梗阻患者，需要重視膽管引流和解除梗阻。如果患者在手術(shù)后有膽管殘石，需要等患者病情穩(wěn)定之后，采取經(jīng)T 管瘺道取石的方式。

術(shù)后處理：在手術(shù)結(jié)束之后，針對患者的情況，指導(dǎo)患者服用抗生素，重視對基本疾病的處理。在臨床護理中，關(guān)注患者的癥狀變化，利用輸液等模式提供營養(yǎng)支持，促進患者的恢復(fù)。主要使用低毒、有效、廣譜的抗生素，關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病情況。針對患者進行心電監(jiān)護，了解患者血糖狀況和電解質(zhì)狀況，檢查腎功能和肝功能。

2.結(jié)果

2.1 治療療效

112 例老年膽結(jié)石手術(shù)患者進行相應(yīng)的治療后，痊愈95 例，治療痊愈率為84.82%；病情好轉(zhuǎn)12 例，病情好轉(zhuǎn)率為10.71%；死亡5 例，死亡率為4.46%，詳見表1。

表1 112 例老年膽道結(jié)石患者手術(shù)治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

112 例老年膽結(jié)石手術(shù)患者進行相應(yīng)的治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為22.32%，詳見表2。

表2 112 例老年膽道結(jié)石手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3.討論

3.1 老年膽道結(jié)石的特征分析

第一，老年人病情變化速度快而且體征和臨床癥狀不典型，患者的腹壁脂肪沉積和腹肌漸弱，很少出現(xiàn)典型腹膜刺激癥。一些患者由于WBC 不提升，所以容易產(chǎn)生誤診問題。第二，老年人膽道結(jié)石患者并存病比較多。老年人往往還有其它種類的慢性疾病，他們的器官功能比較弱，心血管系統(tǒng)出現(xiàn)了各種問題。同時，消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)也出現(xiàn)了問題。本研究中患者并存消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，這都會影響到患者的手術(shù)耐受力和抗病能力。而且這些疾病往往會加重病情，掩蓋了急腹癥的癥狀，顯著提升了診療難度。

3.2 手術(shù)時機的選擇

在選擇老年人膽道手術(shù)時機方面，應(yīng)考慮到老年人對感染和創(chuàng)傷的應(yīng)激能力水平，這種情況下，實施急診手術(shù)的風(fēng)險比較大，所以結(jié)合實際情況盡可能不實施急診手術(shù)。老年人集體反應(yīng)能力低，而且體質(zhì)較弱。在出現(xiàn)急性膽囊炎之后，會引發(fā)化膿壞疽，嚴重的可能出現(xiàn)全身重度和穿孔癥狀，大多數(shù)患者并存急性胰腺炎、化膿性膽管炎、膽總管結(jié)石，所以應(yīng)盡快手術(shù)治療?；颊甙l(fā)病48 h 之后，會存在炎癥，粘連和水腫嚴重，手術(shù)過程中膽囊三角解剖不清，手術(shù)出血會傷害到膽管。針對這種情況，一般采取保守治療措施，如果無法通過保守治療控制炎癥，進而產(chǎn)生腹膜炎、穿孔和膽囊壞疽時，需要盡快開展手術(shù)。在保守治療過程中，患者可能出現(xiàn)腹膜炎、黃疽和高熱等體征，需要采取有效處理措施[1]。如果膽道結(jié)石患者合并化膿性膽管炎和重癥急性膽囊炎，決不能延誤治療時機，很有可能導(dǎo)致患者死亡[2]。

3.3 使用預(yù)防性抗生素

在手術(shù)麻醉之前，通過靜脈使用1 劑量的光譜抗生素，目的是保持血液的抗菌水平。如果手術(shù)時間多于四小時，則需要追加1 劑量。利用這種方法能避免出現(xiàn)切口感染，同時合理控制手術(shù)治療費用，能降低術(shù)后抗生素使用量，防止出現(xiàn)耐藥菌株或者雙重感染。針對擇期手術(shù)患者，預(yù)防院內(nèi)感染和切口感染。在患者急性炎癥期間使用抗生素，一方面能發(fā)揮預(yù)防作用，另一方面還能發(fā)揮治療作用。

3.4 靜脈營養(yǎng)支持措施

老年患者存在炎癥，接受手術(shù)后需要給予營養(yǎng)支持。他們在短時間內(nèi)無法通過胃腸道進食，必須通過靜脈營養(yǎng)支持措施來補充熱量，這樣能滿足病人的營養(yǎng)和熱量需求，消除低蛋白癥和負氮平衡。手術(shù)實施靜脈營養(yǎng)支持比較關(guān)鍵，能維持機體營養(yǎng)、滿足患者分解代謝狀態(tài)下的熱糖脂熱量需求，控制體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的消耗，完善患者的免疫體系，糾正電解質(zhì)和水、酸堿的不平衡情況，避免出現(xiàn)微量元素和維生素缺乏等營養(yǎng)問題。在老年人的膽道結(jié)石手術(shù)康復(fù)過程中，通過靜脈營養(yǎng)支持，能保障他們的生活質(zhì)量[3]。

3.5 并發(fā)癥的處理措施

針對老年膽道結(jié)石患者，應(yīng)在術(shù)前就檢查患者各項指標，明確患者并存癥的情況，制定科學(xué)的治療和并發(fā)癥預(yù)防方案。結(jié)合患者情況，做好手術(shù)之前的準備，保持患者的心率和血壓平穩(wěn)，預(yù)防心律失常的問題。針對糖尿病老年人，利用胰島素控制血糖，保證患者的血糖水平符合正常數(shù)值。在手術(shù)過程中，及時監(jiān)控尿糖和血糖，在營養(yǎng)支持過程中給予降糖藥物。如果患者患有陳舊性心肌梗塞和冠心病，需要重視心電監(jiān)護。如果情況必要，指導(dǎo)患者服用心血管藥物，預(yù)防心肌梗死疾病[4]。老年人的肺順應(yīng)性比較差，吸煙者比較多，可能合并慢性肺部疾病，手術(shù)之后可能出現(xiàn)肺炎和肺不張問題[5]。老年人愈合能力不足，應(yīng)根據(jù)情況延長拆線時間[6]。