王 璨，曾希銀

（遂寧市第一人民醫(yī)院骨科 四川 遂寧 629000）

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化程度加重，骨質(zhì)疏松癥患者越來越多，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者明顯增多，很多老年患者無法耐受絕對(duì)臥床等保守治療措施，目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，在緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量方面取得良好效果，經(jīng)皮椎體成形術(shù)最易出現(xiàn)骨水泥滲漏的并發(fā)癥，本文以2018 年3 月—2020 年3 月我院經(jīng)皮椎體成形治療的135 例骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者為研究對(duì)象分析經(jīng)皮椎體成形術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏的部位和相關(guān)因素，總結(jié)預(yù)防策略。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

我院確診的胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者共135例，胸椎63例（T64例，T73例，T85 例，T98 例，T1010 例，T1110 例，T1223 例），腰椎72 例（L132 例，L221 例，L38 例，L45 例，L56 例），男性44 例，女性91 例，年齡56 ～91 歲，平均年齡（75.1±7.69）歲，根據(jù)是否存在椎體成形術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏分為觀察組和對(duì)照組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者有明顯腰（胸）背部疼痛，局部壓痛，活動(dòng)受限，經(jīng)X、傷椎CT、MRI 等影像學(xué)及血沉、血常規(guī)等檢查，確診椎體壓縮性骨折；（2）經(jīng)雙能X 線骨密度儀測(cè)定腰椎骨密度T 值為大于負(fù)的2.5，結(jié)合患者體征、查體及影像學(xué)等輔助檢查，根據(jù)《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》，確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）[1-2]。

1.3 手術(shù)方法

采用椎體單側(cè)穿刺法，術(shù)前提前鎮(zhèn)痛給予氯諾昔康8 mg 配入20 mL 生理鹽水中術(shù)前半小時(shí)靜脈注射，減輕患者術(shù)中椎體注入骨水泥時(shí)疼痛，患者取俯臥位，腹部懸空，減少腹壓，術(shù)前C 臂確定病椎及其椎弓根，常規(guī)碘伏消毒，確定椎弓根外側(cè)緣1 ～2 cm 處皮膚為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因10 mL 局部麻醉，取病椎上關(guān)節(jié)突椎弓根外側(cè)2 點(diǎn)（右側(cè)）或10 點(diǎn)（左側(cè)）進(jìn)針，C 臂透視下穿刺針矢狀位剛進(jìn)入椎體后緣，穿刺針正位剛位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁，增加穿刺針矢狀角，繼續(xù)進(jìn)深0.5 cm，取出穿刺針的針芯，更換擴(kuò)鉆，C 臂透視下緩慢向椎體前側(cè)及內(nèi)側(cè)擴(kuò)鉆，并增加擴(kuò)鉆矢狀角，擴(kuò)鉆矢狀位剛好或接近棘突，側(cè)位擴(kuò)鉆于椎體前緣（約椎體前4/5）停止擴(kuò)鉆，調(diào)配骨水泥，骨水泥呈拉絲狀態(tài)，放置工作套管，推桿緩慢注射骨水泥，C 臂透視監(jiān)測(cè)骨水泥分布情況，骨水泥分布位于椎體后4/5 或明顯外滲，停止注射骨水泥，取出工作通道，填上穿刺針內(nèi)芯，并旋轉(zhuǎn)穿刺針，骨水泥發(fā)熱變硬，取出穿刺針，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者絕對(duì)臥床24小時(shí)，術(shù)后長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 材料

此次研究中椎體成形手術(shù)所用材料為冠龍公司提供，骨水泥為進(jìn)口材料。手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，溫度、濕度相對(duì)穩(wěn)定，手術(shù)均由同一個(gè)醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS（IBM SPSS Statistics subscription）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間檢驗(yàn)指標(biāo)的比較采用單因素ANOVA 檢驗(yàn)，將單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素Logistics 線性回歸模型中進(jìn)一步分析，以P＜0.05 作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏情況統(tǒng)計(jì)

本次納入研究的135 例手術(shù)患者，術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏有34 例，滲漏率25.2%，骨水泥滲漏部位包括：椎體旁間隙20 例（滲漏率14.8%）、椎旁靜脈6 例（滲漏率4.4%）、椎間盤6 例（滲漏率4.4%）、椎管內(nèi)1 例（滲漏率0.7%）、肺部細(xì)小動(dòng)脈1 例（滲漏率0.7%）等，以椎體旁間隙最常見，均未出現(xiàn)損傷脊髓、神經(jīng)，肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表1。

表1 骨水泥滲漏情況構(gòu)成

2.2 單因素分析

兩組單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中各相關(guān)因素的比較，與對(duì)照組對(duì)比有明顯差別，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏單因素分析

2.3 多因素分析

多因素Logistics 線性回歸模型分析提示：病椎椎體四壁皮質(zhì)骨是否完整、骨水泥注射時(shí)狀態(tài)、骨水泥注射量等是導(dǎo)致骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏多因素分析

3.討論

OVCF 患者治療方式包括保守及椎體成形等治療，保守治療中絕對(duì)臥床為最基本也是最重要的治療措施，因臥床并發(fā)癥（肺部墜積性肺炎、便秘、尿路感染、深靜脈血栓、褥瘡等），患者往往依從性很差，疼痛及后凸畸形進(jìn)一步加重，隨著我國(guó)居民對(duì)生活水平要求的提高及國(guó)家醫(yī)保的普及，選擇行椎體成形術(shù)日益增加，經(jīng)皮椎體成形術(shù)中最常見并發(fā)癥就是骨水泥滲漏及骨水泥滲漏后產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，所以滲漏相關(guān)因素分析，術(shù)前研究對(duì)比，減少術(shù)中骨水泥的滲漏[3-4]。

本回顧性研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏相對(duì)較高，滲漏原因主要與病椎椎體四壁皮質(zhì)骨是否完整、椎體靜脈有關(guān)，另外與骨水泥注射時(shí)狀態(tài)、骨密度、骨水泥注射量、脊柱后凸Cobb 角、骨水泥注射時(shí)瞬間壓力、穿刺針尖部位（即針尖與椎體骨折線距離）、術(shù)者對(duì)手術(shù)操作的熟練程度等因素有關(guān)。

骨水泥滲漏的預(yù)防策略：

（1）術(shù)前閱讀O V C F 影像資料（包括X 片，C T及M R I），排除手術(shù)禁忌，椎體高度丟失多（大于75%），將無法穿刺放置工作通道，因?yàn)槭紫缺ＷC工作通道在病椎內(nèi)才能注射骨水泥，術(shù)前C T 提示為爆裂骨折，特別椎體后緣有裂隙，骨折塊向椎體椎管內(nèi)移位的患者，存在手術(shù)相對(duì)禁忌，可能出現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏或骨水泥向椎管內(nèi)擠壓骨折塊，損傷脊髓或神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)很大。

（2）病椎高度丟失量及后凸Cobb 角大小，改變椎體形狀，影響椎體骨水泥注入的量，增加骨水泥注入時(shí)滲漏風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前囑患者絕對(duì)臥床，病椎可復(fù)位部分高度，減小患者病椎后凸Cobb 角，術(shù)中注射骨水泥時(shí)椎體內(nèi)壓力可相對(duì)降低，注射骨水泥的量可相對(duì)增多，骨水泥滲漏幾率相對(duì)下降。

（3）術(shù)中穿刺針尖遠(yuǎn)離骨折裂痕或骨折裂隙（通過術(shù)前CT、MR 確定），避免骨水泥過早從骨折裂隙滲漏。術(shù)中穿刺針尖遠(yuǎn)離椎體靜脈，避免骨水泥注射早期，骨水泥通過靜脈滲漏至椎管內(nèi)靜脈叢，椎旁靜脈及肺部小動(dòng)脈。PKP 術(shù)中球囊撐開椎體，椎體內(nèi)松質(zhì)骨受擠壓后，局部骨密度相對(duì)增加，減少骨水泥滲漏發(fā)生[5]。

（4）術(shù)中調(diào)配的骨水泥濕沙期結(jié)束，骨水泥在拉絲的狀態(tài)時(shí)才注射，可有效減少骨水泥滲漏，特別是通過靜脈滲漏，提高手術(shù)患者安全，特別是通過椎基底靜脈滲漏到椎管或椎間靜脈滲漏到椎旁靜脈，甚至肺細(xì)小動(dòng)脈引起肺栓塞。也可選用高粘稠骨水泥可減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

（5）術(shù)中緩慢勻速注入骨水泥，特別是骨水泥注射早期，骨水泥注射時(shí)瞬間壓力過大，會(huì)增加骨水泥滲漏的不可控性，特別位置較高胸椎，椎體旁靜脈與肺部動(dòng)脈距離較短，出現(xiàn)椎體旁靜脈滲漏后容易到達(dá)肺部，滲漏骨水泥的量較大就會(huì)出現(xiàn)肺栓塞，危及患者生命，需要特別重視。骨水泥注射早期C 臂監(jiān)測(cè)頻率要高些，嚴(yán)密觀察術(shù)中骨水泥位置及狀態(tài)，靜脈滲漏主要在骨水泥注入早期，注入骨水泥中后期，骨水泥的量逐漸加大，椎體內(nèi)壓力增大，骨水泥可能從椎體皮質(zhì)相對(duì)薄弱區(qū)域滲漏，不管是椎旁還是椎體終板，C 臂透視發(fā)現(xiàn)椎體出現(xiàn)滲漏，停止注射或稍等1 ～2min 再注射，再次出現(xiàn)滲漏立即停止操作，骨水泥注入量的多少與術(shù)后患者疼痛緩解不呈正相關(guān)。

（6）骨密度檢查提示T 值負(fù)值越高的患者，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，術(shù)中骨水泥注射時(shí)椎體內(nèi)阻力越低，骨水泥彌散開且均勻，骨水泥向椎體后方滲漏風(fēng)險(xiǎn)也就明顯增加，術(shù)中也需要警惕。