潘志高，顏寧鐘（通訊作者）

（1 南寧市第十人民醫(yī)院 廣西 南寧 530100)

（2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530200）

隨著社會(huì)持續(xù)快速發(fā)展，由道路交通傷、高處墜落傷、機(jī)械碾壓毀損傷等引起的高能損傷不斷增多，急性創(chuàng)傷常常出現(xiàn)劇烈疼痛、出血、休克、骨折、神經(jīng)血管破損、組織結(jié)構(gòu)毀損，此類創(chuàng)傷絕大多數(shù)需要手術(shù)干預(yù)治療[1]。由于發(fā)病急驟，病情危重，如未能及時(shí)有效診斷及手術(shù)處理，對(duì)病人的生命健康及質(zhì)量極易產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至造成災(zāi)難性后果。病人常為多發(fā)性創(chuàng)傷，此類創(chuàng)傷患者在接受急診手術(shù)后傷口易出現(xiàn)感染。本研究擬對(duì)72 例骨創(chuàng)傷病人在急診手術(shù)后發(fā)生傷口感染的原因進(jìn)行具體分析，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—2019 年7 月在南寧市第十人民醫(yī)院行創(chuàng)傷急診骨科手術(shù)治療的72 例患者作為研究對(duì)象，其中男38例，女34例，年齡18 ～65 歲，平均（46.3±7.2）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18 ～65 歲；②患者在急診科和創(chuàng)傷骨科行急診手術(shù)；③所有患者均表現(xiàn)為手術(shù)切口紅腫熱痛，且疼痛呈進(jìn)行性加重，部分患者手術(shù)切口滲出膿性分泌物；④細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性并明確感染致病菌；⑤所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在致命傷或伴有休克的危重患者；②具有急性傳染性疾病的患者；③具有活動(dòng)性感染的患者。

所有實(shí)行急診創(chuàng)傷手術(shù)患者的病史和體格檢查特點(diǎn)均符合《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)分析該72 例患者的病歷資料，并重點(diǎn)記錄以下5 個(gè)方面：①創(chuàng)傷時(shí)間窗：從患者受傷到接受急診手術(shù)的時(shí)間；②切口類型：分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類切口；③術(shù)中情況：術(shù)中出血量、急診手術(shù)持續(xù)時(shí)間；④切口出現(xiàn)感染情況：術(shù)后傷口感染發(fā)生的時(shí)間、感染部位、治療過(guò)程、治療藥物、轉(zhuǎn)歸情況；⑤醫(yī)務(wù)人員的滅菌消毒意識(shí)、治療環(huán)境的空氣指數(shù)、手術(shù)器械的消毒、創(chuàng)口的消毒程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件S P S S 22.0 對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。將72 例患者資料分析所得數(shù)據(jù)采用Pearson 單因素分析和多元Logistic回歸分析，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 Pearson 單因素分析

創(chuàng)傷手術(shù)后傷口感染相關(guān)的因素包括：切口類型、創(chuàng)傷時(shí)間窗、抗生素使用情況、空氣指數(shù)、消毒程度，感染組與非感染組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表1。

表1 創(chuàng)傷手術(shù)后傷口感染的相關(guān)因素對(duì)比分析

2.2 多元 Logistic 回歸分析

將上述5 個(gè)重要的感染危險(xiǎn)因素分別代入到多元Logistic 回歸分析的模型中，研究并分析結(jié)果表明：切口類型、創(chuàng)傷時(shí)間窗、抗生素使用情況、空氣指數(shù)、消毒程度是創(chuàng)傷手術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 創(chuàng)傷手術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)因素分析

3.討論

生活中常見(jiàn)的急性創(chuàng)傷患處中常帶有泥沙碎石、金屬玻璃碎片等污染物，尤其是銳器傷和壓榨傷，嚴(yán)重者在傷口處可伴有壞死組織，包括糜爛和毀損的組織。此類傷口因創(chuàng)傷導(dǎo)致，輕者出現(xiàn)愈合延遲，亦可能出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛炎癥反應(yīng)，重者繼發(fā)化膿性感染、組織修復(fù)困難，甚至膿毒血癥[3]。因此，面對(duì)創(chuàng)傷患者，急診手術(shù)前后如何預(yù)防傷口出現(xiàn)感染是一個(gè)必須重視的問(wèn)題。我國(guó)多地區(qū)的創(chuàng)傷患者高發(fā)，尤其是生活水平較高的東北部、東南部、西南部地區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年因各種不同原因受傷需急救的患者約6200 萬(wàn)人次，因此而直接產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)650億元人民幣[4]。從全球范圍看，約90%因各種不同原因受傷需急救的創(chuàng)傷患者發(fā)生在中低收入的發(fā)展中國(guó)家，其中，四肢損傷在非致命性損傷中最為常見(jiàn)，患者多為摔倒所致[5]。有數(shù)據(jù)表明，美國(guó)一項(xiàng)創(chuàng)傷感染研究統(tǒng)計(jì)了數(shù)千例開(kāi)放性骨折、肢體軟組織損傷的傷口感染情況，統(tǒng)計(jì)對(duì)象中的患者均使用了抗生素進(jìn)行預(yù)防性或治療性抗感染干預(yù)，然而傷口感染率不降反升[6]。因此，創(chuàng)傷患者在接受急診手術(shù)后發(fā)生傷口感染是由多方面因素造成的。

從創(chuàng)傷手術(shù)后發(fā)生傷口感染的易患角度上分析，首先考慮有無(wú)基礎(chǔ)疾病，尤其是同時(shí)伴有重要臟器功能不全或衰竭的高齡患者，更容易在急診手術(shù)后發(fā)生傷口感染，影響疾病恢復(fù)[7]。其次為患者的受傷機(jī)制、能量、機(jī)體損害程度以及異物污染程度，如高能損傷中的高處墜落傷、道路交通傷等，以及傷口處軟組織糜爛、缺損、毀損等，均可提高患者術(shù)后傷口感染的幾率[8]。分析本文臨床數(shù)據(jù)可知，創(chuàng)傷傷口污染和糜爛越嚴(yán)重，越易感染，屬于危險(xiǎn)因素之一。切口分為Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染切口、Ⅲ類感染切口。本文創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)表明，在創(chuàng)傷時(shí)間窗6 h 內(nèi)接受急診手術(shù)且滿足Ⅰ期縫合的傷口基本上愈合良好；就醫(yī)時(shí)間超過(guò)6 h，尤其是炎熱天氣、肢端血運(yùn)欠佳部位則傷口可能被污染，需考慮Ⅱ期縫合。由此可見(jiàn)，拖延就醫(yī)時(shí)間的創(chuàng)傷患者更易發(fā)生傷口感染，尤其是超過(guò)6h 的患者。最后，創(chuàng)傷患者在醫(yī)治過(guò)程中暴露的環(huán)境是否存在交叉感染危險(xiǎn)因素，有研究表明，正在實(shí)施創(chuàng)傷患者急診手術(shù)時(shí)治療環(huán)境的空氣指數(shù)和器械消毒程度較差時(shí)，尤其是群體傷在未科學(xué)隔離并暴露創(chuàng)面進(jìn)行手術(shù)操作的情況下，更易導(dǎo)致傷口感染或多重感染。在實(shí)施創(chuàng)傷急診手術(shù)前后，醫(yī)護(hù)人員如何及時(shí)處理創(chuàng)面、手術(shù)中的無(wú)菌操作意識(shí)和技術(shù)以及創(chuàng)面護(hù)理和圍手術(shù)期抗生素的使用，直接影響傷口的后期恢復(fù)，包括急診入院時(shí)的創(chuàng)面初步處理，比如祛除創(chuàng)面污染物、沖洗創(chuàng)面、包扎保護(hù)避免二次污染等，以及清創(chuàng)手術(shù)的規(guī)范無(wú)菌操作等情況。本文臨床數(shù)據(jù)結(jié)果表明抗生素不合理使用屬于傷口感染的危險(xiǎn)因素。

綜合分析本組臨床數(shù)據(jù)，表明不同的切口類型、創(chuàng)傷時(shí)間窗、抗生素使用、空氣指數(shù)以及消毒程度是創(chuàng)傷術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)因素。針對(duì)此五種危險(xiǎn)因素進(jìn)行科學(xué)的有效預(yù)防，才能降低傷口感染的幾率。首先，無(wú)論是哪種切口類型，延長(zhǎng)創(chuàng)傷時(shí)間窗更容易使致病菌在傷口處快速繁殖，增加傷口感染率[9]。因此，盡量縮短創(chuàng)傷時(shí)間窗有利于降低傷口感染幾率。有文獻(xiàn)報(bào)道，盡早使用消毒清創(chuàng)液和生理鹽水反復(fù)沖洗患處，可提高預(yù)防傷口感染的效果[10]。因此，在接診創(chuàng)傷患者時(shí)應(yīng)盡快評(píng)估傷情、探查傷口、第一時(shí)間清創(chuàng)和保護(hù)創(chuàng)面，可有效降低傷口感染率。其次，術(shù)中規(guī)范的無(wú)菌操作、徹底清創(chuàng)、盡量減少手術(shù)持續(xù)時(shí)間，亦可降低術(shù)后傷口感染的發(fā)病率[11]。最后，對(duì)術(shù)后患者積極支持治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面生長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的異常問(wèn)題，比如紅腫和滲液等，發(fā)現(xiàn)分泌物應(yīng)及時(shí)送檢細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素[12]，預(yù)防院內(nèi)感染。對(duì)于伴有消耗性基礎(chǔ)疾病的患者，極易對(duì)傷口產(chǎn)生愈合不良甚至感染的影響，需同時(shí)積極治療基礎(chǔ)病。創(chuàng)傷手術(shù)患者在抗生素預(yù)防感染的不合理使用通常表現(xiàn)為用藥適應(yīng)癥不明確、聯(lián)合用藥不合理、療程及用量不合理，入院后行急診骨科手術(shù)的創(chuàng)傷患者，發(fā)生傷口感染的致病菌，以金葡菌和綠膿桿菌為主[13]，因此抗生素的選擇需要指征適用、抗菌譜合理、足療程且用法用量符合藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有針對(duì)性的選用聯(lián)合抗菌藥物以覆蓋抗菌譜。幾乎所有創(chuàng)傷骨科行急診手術(shù)的患者在術(shù)后都需要面臨傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生概率普遍較其他外科擇期手術(shù)高。分析本文臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，Ⅲ類切口、創(chuàng)傷時(shí)間窗超過(guò)6h、醫(yī)務(wù)人員殺菌消毒意識(shí)低、診療環(huán)境空氣質(zhì)量差、器械消毒情況差、患者創(chuàng)口消毒情況差及不合理應(yīng)用抗生素是發(fā)生術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，急診醫(yī)師尤其是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師應(yīng)盡早采用行之有效的控制措施，以減少術(shù)后傷口感染幾率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。