許偉華，黃曉杰

（康美醫(yī)院腎內(nèi)科 廣東 普寧 515300）

近年來，由于多種因素的交互作用，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）具有較高的發(fā)病率，嚴重影響患者健康及生命安全。該病屬于慢性腎臟?。–KD）患者十分常見且十分嚴重的并發(fā)癥類型，如果沒有得到及時有效的干預(yù)，將隨著慢性腎臟病的繼續(xù)進展加重，嚴重影響患者預(yù)后[1-2]。目前條件下，醫(yī)學科學技術(shù)不斷進步，隨著腎臟替代治療方法的深入普及，加之血液透析治療技術(shù)的進一步完善，維持性血液透析（MHD）可以有效延長慢性腎臟病患者的生存期。但臨床研究結(jié)果同時顯示[3]，應(yīng)用該方法實施治療，其并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。骨化三醇是針對甲狀旁腺功能亢進患者實施治療的重要手段，但該方式將導(dǎo)致患者血清鈣（Ca2+）及磷（P3-）指標異常上升，十分容易導(dǎo)致異位鈣化尤其是心血管鈣化，進而增加患者的病死率[4-5]。采取有效方式針對該類患者實施治療，具有重要的現(xiàn)實意義[6]。我院積極開展該項研究，探索分析針對接受維持性血液透析（MHD）治療繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進（SHPT）患者實施血液灌流聯(lián)合大劑量骨化三醇沖擊治療的方法及效果，取得了有價值的經(jīng)驗。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入對象為2019 年3 月—2020 年12 月我院收治的接受MHD 治療SHPT 患者，共計64 例。含男37 例、女27 例；年齡35 ～74 歲，平均（49.5±8.5）歲。在原發(fā)疾病方面：含慢性腎小球腎炎32 例、DN16 例、高血壓腎損傷12 例、多囊腎2 例、梗阻性腎病2 例。所有研究對象透析齡均為6 個月及以上，其血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）均超過300 pg/mL，在接受本研究前4 周均未接受骨化三醇沖擊治療。已對并發(fā)嚴重感染、嚴重心血管疾病以及惡性腫瘤患者予以排除，同時排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進以及肝臟疾病患者。經(jīng)征得患者及其監(jiān)護人同意，予以隨機分組，各32 例。兩組患者上述各方面一般資料數(shù)據(jù)比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

兩組研究對象均選用我院自備的貝朗血液透析機實施透析治療。均應(yīng)用低分子肝素鈉進行抗凝，透析液Ca 離子濃度調(diào)整為1.5 mmol/L，透析液流量調(diào)整為500 mL/min。①對照組研究對象每周透析3 次，每次持續(xù)4h。②研究組患者每周血液透析2 次，每次持續(xù)4h。血流量調(diào)整為200 ～280 mL/min，每周聯(lián)合實施血液灌流1 次。將血液灌流器按照操作規(guī)范化要求串聯(lián)于透析器之前，治療2 h后取下繼續(xù)實施血液透析2h。灌流器預(yù)沖操作為：先應(yīng)用比例為5%葡萄糖注射液500 mL，以100 mL/min 流量速率進行預(yù)沖，然后以比例為3%的肝素生理鹽水3000 mL 實施沖洗，并有效排除氣泡，最后應(yīng)用比例為20%的肝素生理鹽水500 mL 完成閉路循環(huán)20 min。在實施上述治療方案的同時，兩組患者均予以骨化三醇大劑量沖擊治療，針對iPTH 指標為300 ～500 pg/mL 患者，予以口服每次1 ～2 μg，每周2 次；針對iPTH 指標為500 ～1000 pg/mL患者，予以口服每次2 ～4 μg，每周2 次；針對iPTH＞1000 pg/mL 患者，予以口服每次4 ～6 μg，每周2 次。選擇于透析治療當晚口服，同時采取有效措施限制患的鈣磷攝入量，并嚴格參照患的血清iPTH、Ca2+、P3-水平指標適當調(diào)整骨化三醇的使用劑量。將iPTH ＜300 pg/mL 作為干預(yù)目標，如果患者實現(xiàn)該劑量范圍，則予以減少骨化三醇劑量25%～50%。

1.3 觀察指標

①治療前后相關(guān)血清指標情況。分別于治療前及治療4、8、12 周，檢測血清鈣（Ca2+）、血清磷（P3-）、鈣磷乘積（Ca×P）及全段甲狀旁腺激素（iPTH）濃度。iPTH 應(yīng)用免疫化學發(fā)光法檢測，血清Ca2+、P3-應(yīng)用化學法檢測。②不良反應(yīng)情況。主要為皮膚瘙癢、骨痛、肌無力等[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量和計數(shù)資料以（±s）及（%）表示，分別采用t和χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后血iPTH、Ca2+、P3-、Ca×P 指標變化情況比較

研究組血清P3-治療4 周和12 周后顯著低于對照組（P＜0.05），對照組治療前后無顯著變化（P＞0.05）；兩組血清Ca2+治療4 周明顯上升（P＜0.05），至12 周研究組顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組治療8 周后鈣磷乘積顯著下降（P＜0.05），對照組無顯著變化（P＞0.05）；研究組治療4 周后血清iPTH 顯著下降（P＜0.05），對照組治療8 周開始下降（P＜0.05），治療4 周后研究組顯著性低于同期對照組（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組治療前后血Ca2+、P3-指標變化情況比較（± s，mmol/L）

表1 兩組治療前后血Ca2+、P3-指標變化情況比較（± s，mmol/L）

組別 例數(shù) Ca2+治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周研究組 32 2.02±0.13 2.18±0.12 2.27±0.13 2.34±0.09對照組 32 2.03±0.12 2.19±0.08 2.28±0.08 2.41±0.11 t 0.9238 0.8234 0.6278 2.8000 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 P3-組別 例數(shù)治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周研究組 32 2.17±0.44 2.07±0.38 1.78±0.34 1.48±0.23對照組 32 1.99±0.45 1.87±0.36 1.78±0.36 1.77±0.33 t 1.6173 2.1505 0.0000 4.0788 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組治療前后血iPTH、Ca×P 指標變化情況比較（± s）

表2 兩組治療前后血iPTH、Ca×P 指標變化情況比較（± s）

Ca×P/mg2/dl2治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周研究組 32 4.35±0.87 4.28±0.79 3.38±0.54 3.46±0.54對照組 32 4.04±0.89 4.07±0.79 4.04±0.75 4.27±0.83 t 0.6723 0.6237 3.6273 3.6235 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)組別 例數(shù) iPTH/pg/mL治療前 治療4 周 治療8 周 治療12 周研究組 32 711.44±376.95 546.06±332.62 458.25±280.76 364.55±212.75對照組 32 748.08±356.12 712.42±343.05 549.28±257.66 473.92±236.36 t 1.7723 12.623 16.275 18.683 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較

接受治療過程中及治療后，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3.討論

骨化三醇屬于治療SHPT 重要藥物，該藥物可以有效抑制PTH 合成和分泌、促進小腸對鈣吸收、提升甲狀旁腺細胞維生素D 受體的表達[9]。尤其是積極實施大劑量沖擊治療能夠使1,25-（OH）D3 于血漿中濃度大于生理濃度，實現(xiàn)甲狀旁腺對1,25-（OH）D3 攝取，進而抑制甲狀旁腺細胞增生，糾正SHPT 低鈣、高磷血癥并降低PTH，改善癥狀表現(xiàn)。但該治療方式將造成高鈣以及高磷血癥，提升心血管鈣化風險[10]。本研究中，兩組患者實施治療后，其血iAPTH 均低于治療前，而研究組第4 周就產(chǎn)生下降，對照組第8 周才下降，這和血液灌流能夠吸附中大分子毒素，快速有效清除PTH 有關(guān)[11]。研究結(jié)果中，血P3-在研究組中第4 周始有下降趨勢，第8 周明顯下降，鈣磷乘積也下降，而對照組下降不明顯，這或許與骨化三醇促進磷在腸道的吸收，至使血P3-下降不明顯有關(guān)。結(jié)果顯示，兩組均有血Ca2+升高，而研究組不明顯，這可能與研究組血P T H 早期下降減少了骨化三醇用量從而減少了腸道鈣的吸收有關(guān)。而對照組明顯升高。這表明單純骨化三醇沖擊治療高鈣以及高磷風險也增加[12-13]。在實施治療過程中，要注意以下幾點：（1）盡管骨化三醇聯(lián)合血液灌流可以產(chǎn)生較快而長期的效果，但還是存在部分患者血iPTH 雖下降但不達標，成為難治性SHPT，必要條件下需要實施外科手術(shù)治療。（2）骨化三醇沖擊治療適用于透析后當日實施，并防止使用含鈣的磷結(jié)合劑，嚴格控制磷的攝入，以控制腸道鈣、磷吸收。（3）要高度重視監(jiān)測血Ca2+、P3-指標變化情況[15-16]。