周明偉 張鑫

輸尿管鏡碎石術(shù)作為治療輸尿管結(jié)石以及腎結(jié)石的有效手段,其主要通過將輸尿管鏡經(jīng)過尿道、膀胱植入輸尿管,將結(jié)石擊碎取出進而達到治療疾病的目的［1］。較之于常規(guī)開放手術(shù),輸尿管鏡碎石術(shù)作為一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù),具有損傷小、痛苦輕以及恢復(fù)快等優(yōu)勢［2］。另一方面,在輸尿管鏡碎石術(shù)診療進程中,極易引發(fā)包括但不限于輸尿管損傷、血尿以及發(fā)熱等不良事件［3］,對患者的生命健康造成了較大威脅。曾有相關(guān)研究對并發(fā)癥產(chǎn)生原因進行報道,發(fā)現(xiàn)輸尿管炎性水腫、息肉形成以及輸尿管迂回是導(dǎo)致輸尿管鏡碎石術(shù)后不良反應(yīng)產(chǎn)生的重要原因［4］。既往,臨床上常使用抗炎藥物以及解痙藥物促使患者輸尿管平滑肌松弛,進而達到安全入境,降低不良反應(yīng)發(fā)生率的目的,但是各醫(yī)療機構(gòu)對抗炎藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)不一［5］。間苯三酚作為一種親肌性、非阿托品、非罌粟堿類平滑肌解痙藥,能直接作用于胃腸道和泌尿生殖道的平滑肌,故在臨床常被用于消化、泌尿系統(tǒng)和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛的臨床診療,此外,該藥在解除平滑肌痙攣的同時,不會產(chǎn)生一系列抗膽堿樣副作用,不會引起低血壓、心率加快、心律失常等癥狀,故具有十分廣泛的臨床應(yīng)用［6］。另一方面,雙氯芬酸鈉栓作為一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛的藥物,其可以通過抑制前列腺素的釋放,而達到緩解疼痛的作用,它主要抑制前列腺素里的環(huán)氧化物酶1 和環(huán)氧化物酶2,雙氯芬酸鈉為苯乙酸類抗炎鎮(zhèn)痛藥,具有顯著的抗風(fēng)濕、消炎、止痛及解熱作用,其作用比吲哚美辛強2.0～2.5 倍,比阿司匹林強26～50 倍［7］。其特點為藥效強,不良反應(yīng)輕,劑量小,個體差異小等優(yōu)勢［8］。故基于此,為進一步提高輸尿管鏡碎石術(shù)的臨床診療效果,作者綜合多年的臨床實踐經(jīng)驗,使用間苯三酚與雙氯芬酸鈉栓應(yīng)用于輸尿管鏡碎石術(shù),取得了較好的臨床診療效果,現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年5 月收治于本院行輸尿管碎石術(shù)的患者86 例作為研究對象,遵循隨機抽樣原則將86 例患者分為對照組(21 例)、間苯三酚組(21 例)、雙氯芬酸鈉栓組(21 例)以及聯(lián)合用藥組(23 例)。對照組男14 例,女7 例,年齡21～48 歲,平均年齡(31.2±3.4)歲；間苯三酚組男12 例,女9 例,年齡21～46 歲；平均年齡(32.6±3.1)歲；雙氯芬酸鈉栓組男14 例,女7 例,年齡21～48 歲,平均年齡(31.8±3.5)歲；聯(lián)合用藥組男13 例,女8 例,年齡20～46 歲,平均年齡(32.8±4.6)歲。四組患者間年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均明確研究意義,并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為輸尿管中下段結(jié)石的患者；②對間苯三酚以及雙氯芬酸鈉栓無過敏反應(yīng)的患者；③明確研究意義,并且自愿簽署知情同意書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清或合并精神病的患者；②合并心腦血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病以及精神病的患者；③泌尿系統(tǒng)感染以及先天性泌尿系統(tǒng)畸形患者；④妊娠期或哺乳期患者；⑤拒絕簽署知情同意書的患者。

1.3 方法 對照組行常規(guī)輸尿管鏡碎石術(shù),間苯三酚組、雙氯酚酸鈉栓組以及聯(lián)合用藥組分別在行輸尿管鏡碎石術(shù)前分別注射間苯三酚80 mg、雙氯芬酸鈉栓50 mg 以及間苯三酚80 mg+雙氯芬酸鈉栓50 mg。所有患者取膀胱截石位,使用德國WOLF 輸尿管工作鏡,插入泥鰍導(dǎo)絲,并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下觀察并進鏡,找到結(jié)石后,以“切削”的方式將結(jié)石粉碎至直徑0.2 cm 以下,使用鈥激光碎石,碎石功率設(shè)定為頻率1.0 Hz,能量30 J。碎石后留置一根輸尿管內(nèi)支架管(雙J 管,要求F4.7 26 cm 或28 cm)以及一根雙腔硅膠導(dǎo)尿管(F16)。行碎石術(shù)后24 h 內(nèi)行X 線平片檢查,兩天內(nèi)拔出導(dǎo)尿管,術(shù)后 4 周復(fù)查 B 超或腹部 X 線平片后拔除雙 J 管。結(jié)石清除率評價以拔除雙 J 管前B 超或腹部X 線檢測結(jié)果作為依據(jù),檢查無結(jié)石殘留表示結(jié)石已清除,如實記錄患者手術(shù)時間、術(shù)后血尿時間、結(jié)石清除率以及術(shù)后不良事件發(fā)生情況等信息。

1.4 觀察指標(biāo) 通過比較四組患者手術(shù)時間、術(shù)后血尿時間、結(jié)石清除率以及術(shù)后不良事件發(fā)生率等指標(biāo)差異,以期系統(tǒng)評估間苯三酚與雙氯芬酸鈉栓聯(lián)用的臨床應(yīng)用潛力?；颊呤中g(shù)時間：指醫(yī)生下到的時間至清除結(jié)石留置雙J 管及尿管完畢所經(jīng)歷的時間總和；術(shù)后血尿時間：是指患者在輸尿管鏡碎石術(shù)后,開始出現(xiàn)血尿至血尿癥狀消失所經(jīng)歷的時間總和；結(jié)石清除率：結(jié)石清除率評價以拔除雙 J 管前B 超或腹部X 線檢測結(jié)果作為依據(jù),檢查無結(jié)石殘留表示結(jié)石已清除。結(jié)石清除率=(結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù))×100%；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：是指患者在輸尿管鏡碎石術(shù)后,評價輸尿管損傷、血尿以及發(fā)熱等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的重要指標(biāo)。術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率=(發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者手術(shù)資料比較 聯(lián)合用藥組手術(shù)時間及術(shù)后血尿時間短于間苯三酚組、雙氯芬酸鈉栓組及對照組,間苯三酚組、雙氯芬酸鈉栓組手術(shù)時間及術(shù)后血尿時間短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合用藥組結(jié)石清除率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組、間苯三酚組與雙氯芬酸鈉栓組結(jié)石清除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但聯(lián)合用藥組結(jié)石清除率90.5%高于61.9%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。間苯三酚組與雙氯芬酸鈉栓組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 四組患者手術(shù)資料比較(,%)

表1 四組患者手術(shù)資料比較(,%)

注：與對照組比較,aP<0.05；與聯(lián)合用藥組比較,bP<0.05

表2 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科的常見病以及多發(fā)病,因其對患者身心健康造成較大威脅而引起臨床的廣泛關(guān)注。既往,臨床常采用開放手術(shù)療法對輸尿管結(jié)石患者進行診療,但因其對患者機體損害程度較大以及并發(fā)癥過多的局限性限制了開放手術(shù)療法的普及［9］。而以輸尿管鏡碎石術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)因其能彌補開放手術(shù)療法的不足,而在近年來得到迅速發(fā)展。但另一方面,微創(chuàng)手術(shù)雖機體傷害小,手術(shù)時間短且精準(zhǔn),結(jié)石清除率更高,是臨床治療輸尿管結(jié)石的主要方法之一,但是仍要結(jié)合醫(yī)院設(shè)備條件、醫(yī)師操作水平以及輔助手段等措施,選擇合理的治療方法以充分提高診療效果［10］。事實上,當(dāng)行輸尿管鏡碎石術(shù)時,其手術(shù)成功的關(guān)鍵不僅與操作者本身的診療經(jīng)驗相關(guān),亦與本身的輸尿管因素相關(guān),首先,在輸尿管鏡體的刺激下,往往會導(dǎo)致輸尿管平滑肌痙攣,進而誘發(fā)輸尿管鏡體被包圍的現(xiàn)象,如若強行操作,會導(dǎo)致輸尿管穿孔等并發(fā)癥；其次,鏡體在輸尿管反復(fù)進出過程中,容易損傷輸尿管黏膜,此時如若術(shù)后的結(jié)石殘渣進入輸尿管黏膜中,不僅會引起黏膜水腫,亦會導(dǎo)致長時間血尿,由此可見緩解痙攣,松弛骨骼肌具有重要意義。本文研究結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組手術(shù)時間及術(shù)后血尿時間短于間苯三酚組、雙氯芬酸鈉栓組及對照組,間苯三酚組、雙氯芬酸鈉栓組手術(shù)時間及術(shù)后血尿時間短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合用藥組結(jié)石清除率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組間苯三酚組、雙氯芬酸鈉栓組結(jié)石清除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示間苯三酚與雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合應(yīng)用能顯著降低患者手術(shù)時間、術(shù)后血尿時間,提高結(jié)石清除率,對于提高患者手術(shù)效果,縮短手術(shù)時間,改善預(yù)后具有較大意義。聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。間苯三酚組與雙氯芬酸鈉栓組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示較之于單獨用藥,間苯三酚與雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合應(yīng)用對于降低術(shù)后輸尿管損傷、血尿以及發(fā)熱的并發(fā)癥發(fā)生率具有積極作用。

綜上所述,間苯三酚與雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合應(yīng)用能顯著降低患者手術(shù)時間、術(shù)后血尿時間以及術(shù)后不良事件發(fā)生率,提高結(jié)石清除率,具有較大的臨床應(yīng)用價值,值得在臨床廣泛推廣及全面普及。但是本研究不足之處在于,鑒于臨床病例的特殊性,故相關(guān)結(jié)果的推廣不應(yīng)一概而論,臨床醫(yī)生應(yīng)基于患者具體病情,針對性選擇最佳的診療藥物,另一方面,由于受時間、精力等多因素影響,導(dǎo)致本研究納入對象較少,故后續(xù)建議納入更多的研究對象,以期進一步論證間苯三酚與雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合應(yīng)用的臨床應(yīng)用潛力。除此之外,間苯三酚與雙氯芬酸鈉栓雖臨床效果顯著,但本文尚未對其臨床不良反應(yīng)進行系統(tǒng)研究,故對于間苯三酚、雙氯芬酸鈉栓過敏的患者而言,其安全性有待進一步驗證。