趙耀 李蕓

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病,是由淚液的質(zhì)、量及動力學異常導致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡,可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經(jīng)異常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙［1］。在臨床較為常見,現(xiàn)階段,在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率為5.5%～35.7%,相關(guān)醫(yī)學研究表明［2］,≥45 歲成年人的干眼癥患病率達到了20%。在我國,干眼發(fā)病率為21%～30%,類似于其他亞洲國家,和歐美國家相比較高。輕中度干眼對人們的工作效率及生活質(zhì)量造成了嚴重的不良影響,重度干眼會引發(fā)視力障礙,嚴重的情況下還會造成失明。本研究統(tǒng)計分析了2018 年6 月～2019 年6 月干眼門診中100 例(200 眼)干眼患者的臨床血脂分類檢測資料,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2019 年6 月干眼門診干眼患者100 例(200 眼)作為干眼組,其中,男27 例(27.0%),女73 例(73.0%)；年齡25～74 歲,平均年齡(45.7±7.3)歲；年齡分布：25～59 歲58 例(58.0%),60～74 歲42 例(42.0%)；干眼類型［3］：脂質(zhì)異常型27 例(27.0%),水液缺乏型10 例(10.0%),黏蛋白異常型6 例(6.0%),淚液動力學異常型7 例(7.0%),混合型干眼50 例(50.0%)。同時選取100 例來本院體檢健康者作為對照組,其中,男29 例(29.0%),女71 例(71.0%)；年齡25～74 歲,平均年齡(45.2±7.8)歲；年齡分布：25～59 歲57 例(57.0%),60～74 歲43 例(43.0%)。均無糖尿病、內(nèi)分泌系統(tǒng)病史,經(jīng)體格檢查、心電圖、胸片及常規(guī)血生化等分析未見明顯異常。兩組研究對象的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組研究對象的一般資料比較［n(%),］

表1 兩組研究對象的一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 干眼組均符合中華眼科學2020 中國干眼專家共識中的干眼診斷標準［4］。

1.2.2 排除標準 ①原發(fā)性和繼發(fā)性高脂血癥患者,如：糖尿病、肝臟疾病、腎病綜合征,腎功能衰竭,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,高血壓,冠心病,近3 年患有各種內(nèi)分泌疾病者(甲狀腺功能減退癥),近半年服用利尿劑雙氫克尿噻、服用β-受體阻滯藥、抗癲癇藥苯妥英鈉、抗精神病藥氯丙嗪,糖皮質(zhì)激素者；②有影響淚膜穩(wěn)定性或角結(jié)膜病變的全身病史,如：干燥綜合征,類風濕等自身免疫性疾病,有眼部過敏史、眼部急性炎癥反應或感染、佩戴角膜塑形鏡、眼部手術(shù)及外傷史；③有意識障礙。

1.3 方法 所有研究對象行血脂檢測前>14 d 均維持既往的生活方式,并未服用可能左右檢測結(jié)果的藥物,檢測前1 d 從晚上20:00 后禁食。均于清晨8:00 空腹采取5 ml,1 h 內(nèi)進行血清分離,保證采血流程的規(guī)范性,無溶血,2 h 內(nèi)上機檢測。運用酶法檢測血清中TC、TG、LDL-C 以及HDL-C,運用直接法檢測ApoA、ApoB、Lp(a)含量。儀器為德國羅氏全自動生化分析儀。

1.4 觀察指標 ①比較兩組研究對象的血脂指標水平；②比較兩組研究對象的血脂異常發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象的血脂指標水平比較 干眼組患者的TG(2.35±0.46)mmol/L、TC(5.36±1.11)mmol/L、LDL-C(2.53±0.70)mmol/L、ApoA(3.41±0.12)g/L、ApoB(2.98±0.15)g/L、Lp(a)(164.2±20.3)mmol/L 均高于對照組的(1.97±0.42)mmol/L、(4.91±0.51)mmol/L、(2.31±0.48)mmol/L、(1.21±0.16)g/L、(0.76±0.13)g/L、(78.6±10.2)mmol/L,HDL-C(1.82±0.41)mmol/L 低于對照組的(2.33±0.31)mmol/L,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組研究對象的血脂異常發(fā)生情況比較 干眼組患者的血脂異常發(fā)生率為64.0%,高于對照組的11.0%,差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表3。

“雙創(chuàng)”背景下，大學生擁有很多創(chuàng)業(yè)機會，國家在政策的扶持為大學生提供了上升空間和無限的可能性。目前針對大學生創(chuàng)業(yè)過程中存在難以籌集資金、社會經(jīng)驗和閱歷不足、缺乏體系化的高校創(chuàng)業(yè)教育、缺少持久性和專業(yè)性的創(chuàng)業(yè)團隊、創(chuàng)業(yè)生態(tài)系統(tǒng)難維持等問題，組建高質(zhì)量、專業(yè)性強的團隊，構(gòu)建體系化的高校創(chuàng)業(yè)教育，放寬大學生籌資融資力度等，促進大學生創(chuàng)業(yè)，提高大學生創(chuàng)新能力。

表2 兩組研究對象的血脂指標水平比較()

表2 兩組研究對象的血脂指標水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表3 兩組研究對象的血脂異常發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

隨著現(xiàn)代生活方式的轉(zhuǎn)變,視屏終端的大量使用,干眼的發(fā)病率越來越高。近年來,瞼板腺在干眼發(fā)病中的作用逐漸受到眼科臨床的重視。流行病學研究發(fā)現(xiàn),60%以上的干眼患者存在瞼板腺功能障礙(MGD)［5］。但由于對瞼板腺病理生理的認識并不深入,目前針對MGD 的治療仍是臨床難點問題。其外部因素主要包括環(huán)境和飲食因素：①環(huán)境因素：如長時間注視電腦、手機屏幕；②飲食因素：高油、高糖飲食習慣等。

近幾年來,雖然有報道瞼板腺分泌物中除了脂質(zhì),還有一定量的蛋白質(zhì)成分,但沒有研究深入探討這些蛋白質(zhì)成分的具體功能。研究發(fā)現(xiàn)：瞼板腺體分泌的蛋白質(zhì)能調(diào)節(jié)角膜上皮的增殖與屏障功能。淚膜包括脂質(zhì)層和由水及粘蛋白構(gòu)成的凝膠層,其中脂質(zhì)層又分為極性和非極性兩層。非極性脂質(zhì)的成分為蠟酯、固醇酯、TG 等,而極性脂質(zhì)層主要是磷脂類。瞼脂構(gòu)成淚膜的最外層,具有減少水分蒸發(fā),降低淚膜的表面張力,增加淚膜穩(wěn)定,維持眼表光滑的界面等作用,瞼脂質(zhì)和量的改變導致了相應眼部不適癥狀的出現(xiàn)。蒸發(fā)過強型干眼(2020 干眼專家共識已經(jīng)修改為脂質(zhì)異常型干眼)患者的淚膜脂質(zhì)層成分不同于正常者,而淚液脂質(zhì)層對于穩(wěn)定淚膜、減少蒸發(fā)具有重要意義,因此脂質(zhì)異常型干眼治療的關(guān)鍵在于補充和穩(wěn)定淚膜脂質(zhì),既可以作為單一療法也可以聯(lián)合補充淚液的治療。

3.1 血脂指標成分的臨床意義認知 血脂主要是指血漿中的TG 和膽固醇(包括游離和酯化的膽固醇)：①TG：主要是參與體內(nèi)的能量代謝,包括能量的產(chǎn)生和儲存；②膽固醇：人體內(nèi)的膽固醇以兩種形式存在,即游離(或非酯化)膽固醇和酯化膽固醇(即膽固醇酯)。游離膽固醇(與磷脂一起)是細胞膜的主要成分,對于穩(wěn)定細胞膜的流動性起關(guān)鍵作用。同時,膽固醇也是合成類固醇激素和膽酸的重要原料。

血漿TC 是指血漿中各類脂蛋白所含膽固醇(包括游離膽固醇和膽固醇酯)的總和,LDL-C 則是指血漿LDL 所含的膽固醇。血漿中的膽固醇約65%是在LDL內(nèi)。在一般情況下,血漿TC 濃度與LDL-C 水平的變化基本保持一致?？蓪DL 再分為3～7 個亞類,如：小而致密的LDL(sLDL)具有更強的致動脈粥樣化作用。因顆粒相對較小,易進入動脈壁內(nèi)；此外,sLDL 易被氧化修飾,與大顆粒LDL 相比較時其致動脈粥樣硬化的作用更強。HDL 可能通過多種方式而起著抗血栓形成、抗平滑肌細胞增生和抗炎的作用。

血漿脂蛋白的分類是人為的,各類脂蛋白的密度和顆大小并不均一。脂蛋白的定義為：由于膽固醇和TG 都是疏水性物,其必須與血液中的特殊蛋白質(zhì)和極性類脂(如磷脂)一起組成一個親水性的球狀巨分子才能在血液中被運輸,并進入組織細胞。這種球狀巨分子復合物就稱為脂蛋白。脂蛋白由兩部分組成：外殼和核。脂蛋白外殼含載脂蛋白(Apo)、游離膽固醇和磷脂；脂蛋白核由膽固醇酯和TG 組成。

Lp(a)的定義：電鏡下Lp(a)的脂質(zhì)組成和LDL相似,蛋白質(zhì)部分主要是ApoA 和ApoB 組成,二者以二硫鍵相結(jié)合,通常Lp(a)分子中含1 個ApoA 和1 個ApoB。ApoA 是Lp(a)的特異性抗原,是一種高度糖化的親水性蛋白質(zhì)(含糖25%～40%),分子量為250～800 kD。Lp(a)與LDL 在結(jié)構(gòu)上的主要區(qū)別是多含有一個獨特的ApoA,后者在其他任何脂蛋白中都不存在。研究證明,Lp(a)的抗原性是由于其顆粒中含有一種特殊的蛋白質(zhì)即載ApoA?，F(xiàn)已明確,Lp(a)就是LDL 附加ApoA。有研究認為腎臟可能在Lp(a)的清除中起主要作用。

有調(diào)查資料顯示,Lp(a)升高者發(fā)生冠心病危險性增加,提示Lp(a)可能具有致動脈粥樣硬化作用,但尚缺乏臨床研究的證據(jù)。此外,Lp(a)增高還可見于各種急性時相反應、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等。臨床上用于Lp(a)檢測的方法尚未標準化。由于目前尚無公認的血清Lp(a)測定的參考方法,其臨床價值難定。研究者認為：高Lp(a)水平及其風險基因型是臨床家族性高膽固醇血癥新的危險因素,建議所有家族性高膽固醇血癥患者均應檢測Lp(a)水平,以識別出心肌梗死的高風險人群。

血清Lp(a)濃度主要與遺傳有關(guān),基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。正常人群中Lp(a)水平呈明顯偏態(tài)分布,雖然個別人可高達1000 mg/L 以上,但80%的正常人在200 mg/L 以下,文獻報道的人群平均數(shù)多在120～180 mg/L,中位數(shù)則低于此值。通常以300 mg/L 為重要分界,高于此水平者患冠心病的危險性明顯增高。

凡從脂蛋白中分離出來的蛋白質(zhì)均屬載脂蛋白。也就是說,與TG 和膽固醇結(jié)合在一起的蛋白質(zhì)就是載脂蛋白。

ApoB 是一類在分子量、免疫性和代謝上具有多態(tài)性的蛋白質(zhì)。ApoB 反映血循環(huán)中致動脈粥樣硬化脂蛋白顆?？倲?shù)量。由于人體血液中LDL 顆粒最多,故血液中90%的ApoB 分布在LDL 中。血清ApoB 主要反映LDL 水平,其與血清LDL-C 水平呈明顯正相關(guān),ApoB 水平高低的臨床意義也與LDL-C 相似。在少數(shù)情況下可出現(xiàn)高ApoB 血癥,而LDL-C 濃度正常的情況提示血液中存在較多小而致密的LDL。有研究結(jié)果提示,血清ApoB 濃度升高與冠心病發(fā)生危險性明顯正相關(guān)。

ApoA 是構(gòu)成Lp (a)的重要蛋白質(zhì)。Lp(a)是一獨立存在的脂蛋白系統(tǒng),其脂質(zhì)成份和LDL 極為相似,而其蛋白質(zhì)部分由ApoB100 和一富含神經(jīng)氨酸的糖蛋白即ApoA 組成,在完整Lp(a)顆粒中二者以雙硫鍵共價相連,ApoA 的結(jié)構(gòu)基因似乎就是控制血漿中Lp(a)濃度的主要因素。ApoA 的生理功能目前尚不十分清楚,但已有許多研究均提示血漿中Lp(a)水平升高是冠心病的獨立危險因素。

ApoA 主要分布于血漿CM、HDL2 和HDL3 中,約占這三類脂蛋白中的蛋白含量的分別33%、65%和62%。ApoA 的生理功能：①構(gòu)成CM、HDL 顆粒結(jié)構(gòu)；②參與激活卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT),使游離膽固醇酯化；③參與膽固醇的逆轉(zhuǎn)運過程。

HDL 顆粒的蛋白質(zhì)成分中65%～75%為ApoA,而其他脂蛋白中ApoA 極少,所以血清ApoA 可以反映HDL 水平,與HDL-C 呈明顯正相關(guān),其臨床意義也大體相似。但是,HDL 是一系列顆粒大小與組成不均一的脂蛋白,病理狀態(tài)下HDL 亞組分及其組成成分常會發(fā)生變化,故ApoA 的升、降也可能與HDL-C 變化不完全一致。ApoA 反映血液中HDL 的數(shù)量,ApoA 濃度與冠心病發(fā)生危險性呈負相關(guān)。例如：家族性高TG血癥患者HDL-C 往往偏低,但ApoA 不一定低,不增加冠心病危險。

3.2 干眼患者血脂異常的前瞻性分析 國際淚膜與眼表協(xié)會和亞洲干眼協(xié)會對干眼定義的表述各有側(cè)重。兩種定義均強調(diào)了干眼為多因素疾病、淚膜不穩(wěn)定是干眼的核心特征以及干眼癥狀呈多樣性。2020 年最新中國干眼共識對干眼的定義強調(diào)了“多因素”和“慢性”,“多因素”是指導致干眼的發(fā)病因素較多,即使同一患者也可能由多種因素聯(lián)合引起,體現(xiàn)干眼病因的復雜性,因而在診斷中找出病因及在治療中對因治療十分重要。干眼是呈現(xiàn)“慢性”過程的疾病,強調(diào)了疾病形成的積累性以及治療過程的長期性,明確了干眼屬于慢性疾病。

根據(jù)本院的觀察,高油、高糖飲食習慣在干眼“多因素”和“慢性”中起一定致病作用。飲食對血脂的影響包括兩方面：①飲食的量；②飲食的成分。食量對TG 水平的影響較大,而食物的成份對血漿膽固醇濃度有明確的影響。食物中膽固醇和飽和脂肪酸對血脂濃度有較大的影響［6］。有資料表明,飽和脂肪酸抑制LDL 受體活性,可致血膽固醇增高。飲食治療能使血清膽固醇降低2%～8%,對TG 的降低作用更為明顯。同時合理飲食還能使降脂藥物更易發(fā)揮良好作用,并具有改善糖耐量、恢復胰島功能和減輕肥胖者體重等多方面功效?，F(xiàn)有資料表明,除體重因素外,年齡本身可使血漿膽固醇增加0.78 mmol/L(30 mg/dl)左右?？梢娔挲g因素對血脂成分影響力不強。

由于在“眼表微環(huán)境”中已經(jīng)可以分離出TG、Lp(a)、ApoA、ApoB 等相關(guān)化學成分,而且瞼脂粘稠度高導致瞼板腺排出阻力增加,淚膜異常導致淚液滲透壓升高為學術(shù)界所共知的干眼機理,因此可以設想,血漿TG、Lp(a)、ApoA、ApoB 含量的異常升高與干眼發(fā)病機制關(guān)系程度高且機制復雜。

另外在研究中,也很少觀察到HDL 升高,伴隨TG、Lp(a)、ApoA、ApoB 含量減少的情況出現(xiàn)。且大量的研究結(jié)果均表明,HDL-C 濃度與冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生的危險性呈負相關(guān)。大量數(shù)據(jù)也表明,LDL 和單核-巨噬細胞在動脈粥樣硬化的發(fā)病過程中起著關(guān)鍵性的作用,在本次的觀察中也確實存在部分患者LDL 升高,也伴隨TG、Lp(a)、ApoA、ApoB 含量同時升高的現(xiàn)象,但所占例并不是平行正向顯著升高。因此,分析血漿中Lp(a)、ApoA、ApoB 含量是否異常對干眼人群診斷、分型與未來個性化治療可提供一定的診斷分析價值。

3.3 干眼患者日常飲食中血脂調(diào)控 ω-3 是不飽和脂肪酸,還可使瞼板腺上皮細胞中TG 含量和中性脂質(zhì)囊泡數(shù)量增加(而非溶酶體),進而改善瞼酯質(zhì)量,提高淚膜穩(wěn)定性(減少視覺像差,提升視敏度),可減輕腺管阻塞及瞼酯淤滯,并可促進瞼板腺上皮細胞分化(而非增生)［7］。相關(guān)研究中,試驗組患者口服ω-3 脂肪酸15 g/d,同時配合瞼緣清潔和人工淚液點眼治療,對照組則僅進行瞼緣清潔和人工淚液點眼治療,3 個月時試驗組的眼表疾病指數(shù)(OSDI)、淚膜破裂時間(TBUT)、瞼緣炎癥、瞼板腺表達及Shirmer 試驗均較對照組明顯改善。該研究認為,ω-3 脂肪酸有利于提高淚膜穩(wěn)定性,減輕瞼緣炎癥,恢復眼表動態(tài)平衡。

預防高膽固醇的方法是控制每日的總脂肪和食物的總攝入量不可超標,并注意盡可能少食含高飽和脂肪酸的食物,如牛油、豬油、椰子油和棕櫚油等以及含極高膽固醇的食物,如動物內(nèi)臟等。膽固醇攝入量≤300 mg/d 是安全的［8］。

普洱茶由于獨特的發(fā)酵過程,所含酵素中的麴菌含有微量脂肪分解酶,常飲可以降低血液中的TG 和膽固醇。綠茶、黑茶、菊花茶分解脂肪功效依次減弱。而且經(jīng)過觀察,飲普洱茶1 個月后,患者眼干澀癥狀明顯減輕。

由于眼表面不同組織成分緊密協(xié)作,共同維護著正常的眼表微環(huán)境。隨著“眼表微環(huán)境”概念的深入研究和檢測技術(shù)水平的提升,以下方法均可以協(xié)助了解淚液中脂質(zhì)成分的含量：①利用瞼板腺檢查器模擬眨眼時的壓力,評估分泌物排出難易程度；②瞼板腺分泌物性狀0～3 級評分；③眼表綜合分析儀中瞼板腺成像、淚膜破裂時間、淚河高度測量；④淚膜脂質(zhì)層厚度檢查；⑤干眼儀：可直觀觀察角膜中央脂質(zhì)層的光干涉圖像并分析脂質(zhì)層的厚度；⑥淚液蒸發(fā)測定：MGD 相關(guān)干眼患者淚液蒸發(fā)率升高；⑦淚膜鏡：通過彌散光在脂質(zhì)層產(chǎn)生衍射形成圖像；⑧瞼板腺脂質(zhì)成分分析：目前最為常用的方法為氣相色譜質(zhì)譜法；⑨Lipiview：可直接定量檢測淚膜脂質(zhì)層厚度,自動分析LLT 的分布情況(ICUmax 或ICUmin),同時可記錄眨眼的頻率及不完全眨眼次數(shù)。

相關(guān)醫(yī)學研究表明［9,10］,在干眼患者淚液脂質(zhì)層的評估中,淚液結(jié)晶圖外層透明帶能夠?qū)⒂行б罁?jù)提供給臨床,脂質(zhì)層隨著透明帶面積的增大而增厚,對血脂進行檢測具有可量化的結(jié)果,同時還具有較好的重復性,此外還具有較低的設備要求等。

綜上所述,干眼患者的血Lp(a)、ApoA、ApoB 水平都明顯高于正常人,其血脂檢查的含量水平對臨床診斷的應用價值高,值得推廣。