鐘陳 胡小華 張平鋒 張家德

小兒腎積水多是因尿路阻塞所導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)疾病,多伴有腎盂腎盞擴(kuò)大與腎組織萎縮等表現(xiàn),屬于先天性發(fā)育不良或先天性畸形,對(duì)患兒的健康造成嚴(yán)重的影響。研究指出,小兒腎積水最為常見(jiàn)的因素為UPJO,其病因主要包括輸尿管連接部狹窄、瓣膜息肉以及輸尿管高位連接、迷走血管壓迫等,最終誘發(fā)腎盂積水等癥狀,主要表現(xiàn)為腰部脹痛、腹部腫塊以及泌尿感染等,若未能進(jìn)行及時(shí)治療,極易導(dǎo)致患兒腎功能損傷。相關(guān)研究指出,對(duì)UPJO 患兒主要采用手術(shù)進(jìn)行治療,雖然具有較好的臨床療效,但術(shù)后卻會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,對(duì)患兒的預(yù)后造成不利影響［1］。本次研究針對(duì)UPJO 患兒術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年9 月～2020 年7 月本院54 例UPJO 患兒進(jìn)行研究,其中男32 例,女22 例；年齡1～8 歲,平均年齡(3.79±1.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合UPJO 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；于本院行離斷式腎盂成形術(shù)患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證患兒；先天性心臟病患兒；家屬不愿配合。本次研究在赫爾辛基宣言下,其研究?jī)?nèi)容、研究方法、研究意義均通過(guò)本院倫理委員會(huì)進(jìn)行審批,并最終同意本次研究進(jìn)行。同時(shí),所有患兒與患兒家屬對(duì)本次研究詳細(xì)過(guò)程與研究意義均已知曉,并在患兒及家屬同意下自愿簽署知情同意書(shū)對(duì)本次研究進(jìn)行參與。

1.2 方法 所有患兒均通過(guò)斷離式腎盂成形術(shù)治療。首先對(duì)患兒進(jìn)行全麻,并于患側(cè)處上腹部行橫切口,長(zhǎng)度約3～7cm,并行肌層分離,隨后將腹膜推開(kāi)后將腎脂肪囊充分暴露并將其打開(kāi),將腎下級(jí)與擴(kuò)張的腎盂暴露,隨后找到狹窄的腎盂輸尿管交界部,并切除病變部位,且于輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)管,并注入0.9%生理鹽水,并檢查遠(yuǎn)端是否通暢。隨后對(duì)腎盂至距離腎實(shí)質(zhì)邊緣沿2 cm 進(jìn)行修剪,并將輸尿管上端側(cè)方剪開(kāi),進(jìn)行吻合,連續(xù)對(duì)腎盂進(jìn)行縫合關(guān)閉,留置輸尿管支架,同時(shí)放置硅膠引流管。完成治療后,加強(qiáng)對(duì)患兒生命指征的監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

54 例UPJO 手術(shù)患兒中8 例患兒出現(xiàn)了并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為14.81%,其中術(shù)后感染4 例,術(shù)后吻合口狹窄1 例,術(shù)后出血1 例,尿瘺1 例,術(shù)后拔除尿管使雙J 管帶出1 例。見(jiàn)表1。

表1 患兒并發(fā)癥發(fā)生情況［n(%)］

3 討論

UPJO 是臨床中較為常見(jiàn)的腎積水誘發(fā)因素,而導(dǎo)致UPJO 的誘發(fā)因素相對(duì)較多。有相關(guān)研究人員將誘發(fā)UPJO 的相關(guān)因素進(jìn)行分類(lèi),可分為腔內(nèi)狹窄、腔外壓迫、功能性3 類(lèi)。①腔內(nèi)狹窄：這類(lèi)因素主要包括了肌層發(fā)育存在較大缺陷,而腎盂輸尿管瓣膜、內(nèi)息肉等存在高位連接；②腔外壓迫：主要包含有纖維袋粘連、迷走血管等；③功能性：這類(lèi)因素?zé)o腔內(nèi)狹窄與腔外壓迫,且對(duì)患兒行逆行插管也可順利通過(guò),但卻存在較為明顯的腎積水。隨著近年來(lái) 醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,通過(guò)電鏡觀察后發(fā)現(xiàn),肌層發(fā)育障礙是導(dǎo)致UPJO 的主要因素,其異位血管、粘連、扭曲等于腎積水的相關(guān)性較低,而腎積水主要因腎盂擴(kuò)張所導(dǎo)致。也有相關(guān)研究認(rèn)為,不同因素的梗阻病理研究得知,機(jī)械性梗阻與功能性損害互為因果。當(dāng)前臨床中對(duì)UPJO 的主要治療方式為手術(shù)治療,雖然手術(shù)方法較多,但總體來(lái)講均為腎盂成形術(shù),但術(shù)后均可能出現(xiàn)較多的并發(fā)癥［3］。

3.1 術(shù)后感染 研究發(fā)現(xiàn),通常情況下,患者UPJO術(shù)后大多會(huì)發(fā)生術(shù)后感染,且是臨床治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),此并發(fā)癥多發(fā)于肺部與創(chuàng)口等,對(duì)患者預(yù)后造成較為嚴(yán)重影響。研究表明,并發(fā)癥的發(fā)生與患者麻醉、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、尿液感染等因素有較大的的關(guān)聯(lián),嚴(yán)重情況下可誘發(fā)腎積膿或腎周膿腫。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后感染可能與手術(shù)操作等因素有著極為密切關(guān)聯(lián)。臨床中,患者表現(xiàn)主要包括高熱與脹痛,可通過(guò)術(shù)前全面檢查、術(shù)中嚴(yán)格行無(wú)菌操作進(jìn)行預(yù)防。本次研究中4 例感染患兒中,泌尿系統(tǒng)感染患兒4 例,所有患兒均經(jīng)保守治療后痊愈［4］。

3.2 出血 發(fā)生出血并發(fā)癥患兒其表現(xiàn)為腎盂內(nèi)形成的血腫,也可表現(xiàn)為腹膜后傷口內(nèi),且均可隱約觸及腫物。前者若有腎盂造瘺,可表現(xiàn)為成型的腎盂內(nèi)有鮮紅液體流出。而后者若出血量過(guò)大,可變現(xiàn)為創(chuàng)口青紫、淤血,甚至發(fā)生低血壓休克等臨床表現(xiàn)。導(dǎo)致出血的主要因素為術(shù)中止血效果不佳,結(jié)扎線脫落或傷口電凝止血處發(fā)生再出血。若一旦發(fā)生再出血,則需要即刻采用手術(shù)切除的方式進(jìn)行止血,若伴有休克表現(xiàn),還需要積極進(jìn)行抗休克治療。而本此研究中1 例術(shù)后出血患兒經(jīng)過(guò)再次行手術(shù)電凝止血治療,經(jīng)縫合止血后創(chuàng)口愈合,因此,術(shù)中有效的止血與精細(xì)的操作時(shí)防止術(shù)后出血的關(guān)鍵因素［5,6］。

3.3 尿瘺 尿瘺的主要誘發(fā)因素為UPJO 手術(shù)過(guò)程中因吻合口縫合過(guò)稀或過(guò)密,導(dǎo)致輸尿管分離過(guò)多。前者尿液于吻合處滲出,后者則因吻合口血運(yùn)欠佳從而導(dǎo)致壞死。而處理中應(yīng)當(dāng)注意保持引流的通常,同時(shí)對(duì)患兒行造影檢查,繼而了解尿瘺等情況,并采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療。本次研究中1 例術(shù)后尿瘺患兒經(jīng)引流后腎周引流液逐漸減少,后經(jīng)檢查后無(wú)腎周積液,可行拔管［7,8］。

3.4 吻合口狹窄 吻合口狹窄是UPJO 術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥,若手術(shù)時(shí)所放置的腎造瘺等未能就是關(guān)閉。多次復(fù)查腎積水張力仍舊較高,其表現(xiàn)為腎區(qū)脹痛。若符合以上情況,則可考慮是否出現(xiàn)吻合口狹窄或閉鎖等表現(xiàn)。若通過(guò)保守治療無(wú)法對(duì)患者癥狀進(jìn)行緩解,則可能與手術(shù)吻合方式、局部感染等有關(guān)。對(duì)此,術(shù)中腎盂切除不可過(guò)多,其吻合時(shí)不可發(fā)生扭轉(zhuǎn),輸尿管與腎盂下緣斜吻合口應(yīng)當(dāng)呈漏斗狀。對(duì)于術(shù)后吻合口出現(xiàn)狹窄、閉鎖可通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療。本次研究中1 例吻合口狹窄患兒經(jīng)再次手術(shù)后治愈［9,10］。

3.5 拔管困難 拔管困難是較為常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥,研究指出,患者行UPJO 術(shù)后通常會(huì)采用雙J 管置管,但術(shù)后卻會(huì)出現(xiàn)不同程度拔管困難,究其原因主要因術(shù)中雙J 管在置管中下段果斷或安放時(shí)產(chǎn)生了扭曲,從而導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間放置而與其表面結(jié)石化,故而導(dǎo)致拔管困難［11］。對(duì)此,術(shù)中治療時(shí)需要確保插入足夠長(zhǎng)度J 管,避免因患者活動(dòng)而導(dǎo)致J 管回縮。此外,置管中確保其不會(huì)發(fā)生扭曲,防止表面結(jié)石的發(fā)生［12］。完成手術(shù)后需囑咐患者多飲水,加強(qiáng)對(duì)患者抗感染治療,若發(fā)生J 管回縮情況,則需要即刻采取必要措施進(jìn)行取出,避免對(duì)患者預(yù)后造成影響。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡下腎盂成形術(shù)對(duì)UPJO 的治療被廣泛運(yùn)用于臨床治療中,根據(jù)相關(guān)研究［13］指出,采用腹腔鏡下低于UPJO 患者進(jìn)行治療其手術(shù)成功率更高,而在對(duì)患者手術(shù)治療的研究中發(fā)現(xiàn),不同手術(shù)入路方式對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率影響較大。

隨著手術(shù)熟練程度的提高,腹腔鏡下腎盂成形術(shù)在手術(shù)時(shí)間已接近和短于開(kāi)放手術(shù)時(shí)間,嚴(yán)格的模擬訓(xùn)練可迅速提高吻合速度。術(shù)后隨訪效果與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異,而在手術(shù)創(chuàng)傷、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)方面明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。該術(shù)式有望取代開(kāi)放手術(shù),成為UPJO 治療的最佳選擇［14,15］。

綜上所述,UPJO 術(shù)后并發(fā)癥較多,可通過(guò)術(shù)中加強(qiáng)無(wú)菌操作、全面術(shù)前分析、術(shù)后加強(qiáng)抗感染等方式進(jìn)行預(yù)防,改善對(duì)患兒手術(shù)方式,可有效降低患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)患兒預(yù)后具有積極的影響。