趙景華

支氣管哮喘是臨床常見的慢性呼吸道炎癥性疾病,患者可出現(xiàn)胸悶、咳嗽、呼吸急促等癥狀。重癥哮喘具有發(fā)病急驟、病情進展迅速、病情嚴重等特點,患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的氣道痙攣及高反應(yīng),對患者的生命安全造成威脅［1］。抗炎是重癥哮喘治療的關(guān)鍵,臨床常見的以氧療、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張等藥物干預(yù)及機械通氣治療為主。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是臨床常見的機械通氣形式,常見的通氣模式包括CPAP、BiPAP 等,可通過持續(xù)的正壓支持改善肺氧合功能,改善氣促、呼吸困難等癥狀,積極控制病情［2］。但目前關(guān)于將上述兩種無創(chuàng)正壓通氣模式應(yīng)用于重癥哮喘中的對比研究較少,故本文對2018 年1 月～2019 年12 月本院92 例患者進行研究,觀察通氣前后動脈血氣指標及肺功能指標變化情況,為臨床研究重癥哮喘機械通氣的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2019 年12 月收治的92 例重癥哮喘患者為研究對象,按通氣模式的不同分為參照組(42 例)及研究組(50 例)。參照組：男22 例,女20 例；年齡21～66 歲,平均年齡(32.42±11.21)歲；支氣管哮喘病程2～10 歲,平均支氣管哮喘病程(4.63±1.86)年。研究組：男26 例,女24 例；年齡22～66 歲,平均年齡(32.63±11.17)歲；支氣管哮喘病程2～10 歲,平均支氣管哮喘病程(4.51±1.85)年。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合《支氣管哮喘防治指南(2016 年版)》中相關(guān)診斷標準,并經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查確診［3］；知情同意本研究。

1.2.2 排除標準 無自主咳痰能力；氣道機械性梗阻；嚴重腹脹、腸梗阻；上消化道大出血；意識障礙；嚴重心律失常；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；進行性低血容量；縱隔氣腫、氣胸；面部畸形或損傷無法安放面罩；精神障礙。

1.3 方法 患者入院后均予2～3 L/min 低流量鼻導(dǎo)管吸氧；同時予β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等藥物進行祛痰、舒張氣管、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。并采用偉康公司提供的BiPAP Focus 呼吸機設(shè)置不同的兩種通氣模式進行正壓通氣治療。

參照組：采用CPAP 模式。起始壓力設(shè)置為4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),并每隔3～5 min 增加1 cm H2O,直至達到7～10 cm H2O 維持。

研究組：采用BiPAP 模式。設(shè)置S/T 模式,起始吸氣壓力(IPAP)設(shè)置為8～10 cm H2O,并每隔3～5 min增加2 cm H2O,直至達到16～20 cm H2O 維持；呼氣壓力(EPAP)維持在4 cm H2O。呼吸頻率16～22 次/min,氧濃度35%～50%。

煩躁不安者可適當(dāng)予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20130093,規(guī)格：1 ml∶100 μg)0.8 μg/kg 靜脈注射進行鎮(zhèn)靜處理。通氣前2 d,予持續(xù)通氣,期間可予進食、霧化給藥、排痰；第3 天開始,通氣6 h/d；待患者臨床表現(xiàn)、動脈血氣分析指標穩(wěn)定后可予撤機。若無創(chuàng)通氣期間出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難加重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、動脈血氣分析指標惡化等情況可改成氣管插管行有創(chuàng)通氣治療。

1.4 觀察指標 比較兩組患者通氣前(通氣前1 h)、通氣后(通氣后24 h)動脈血氣指標、肺功能指標的變化情況。①動脈血氣指標：抽取患者肘動脈血進行動脈血氣分析,觀察PaO2、PaCO2的變化情況；②肺功能指標：使用安科肺功能檢測儀FGC-A+檢測FVC、FEV1,比較FEV1、FEV1/FVC。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者通氣前后的動脈血氣指標比較 通氣前,兩組患者的PaO2、PaCO2比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；通氣后,兩組患者的PaO2較本組通氣前升高,PaCO2較本組通氣前降低,且研究組患者的PaO2(66.24±12.86)mm Hg 高于參照組的(55.25±10.32)mm Hg,PaCO2(42.37±6.28)mm Hg 低于參照組的(51.24±9.21)mm Hg,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者通氣前后的動脈血氣指標比較(,mm Hg)

表1 兩組患者通氣前后的動脈血氣指標比較(,mm Hg)

注：與本組通氣前比較,aP<0.05；與參照組通氣后比較,bP<0.05

2.2 兩組患者通氣前后的肺功能指標比較 通氣前,兩組患者的FEV1、FEV1/FVC 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；通氣后,兩組患者的FEV1、FEV1/FVC 較本組通氣前升高,且研究組患者的FEV1(2.81±0.81)L、FEV1/FVC(72.58±7.79)%高于參照組的(2.02±0.58)L、(62.14±6.83)%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者通氣前后的肺功能指標比較()

表2 兩組患者通氣前后的肺功能指標比較()

注：與本組通氣前比較,aP<0.05；與參照組通氣后比較,bP<0.05

3 討論

重癥哮喘是指經(jīng)臨床β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素吸入、氨茶堿等藥物治療后,仍存在明顯的哮喘癥狀甚至加重,或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作,患者短時間內(nèi)進入危重狀態(tài)的情況,患者存在明顯的氣道阻塞及動態(tài)肺過度充氣,隨著病情的進展可引起意識障礙、呼吸衰竭、心律失常等表現(xiàn),危及患者生命［4,5］。研究指出,對于重癥哮喘患者經(jīng)常規(guī)治療無效者,可早期采取無創(chuàng)正壓通氣以避免氣管插管機械通氣,同時嚴格掌握無創(chuàng)正壓通氣指征及最佳上機時機,對于降低病死率具有重要意義［6］。

無創(chuàng)正壓通氣相較于人工氣道機械通氣的優(yōu)勢在于可避免氣管插管或氣管切開,從而避免對患者氣道造成損傷,有效減少氣道黏膜水腫的發(fā)生；同時避免建立人工氣道對患者造成的痛苦,提升患者治療的舒適度。本研究將無創(chuàng)正壓通氣中的CPAP 與BiPAP 兩種通氣模式進行對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn),通氣后,兩組患者的PaO2較本組通氣前升高,PaCO2較本組通氣前降低,且研究組患者的PaO2(66.24±12.86)mm Hg 高于參照組的(55.25±10.32)mm Hg,PaCO2(42.37±6.28)mm Hg低于參照組的(51.24±9.21)mm Hg,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通氣后,兩組患者的FEV1、FEV1/FVC較本組通氣前升高,且研究組患者的FEV1(2.81±0.81)L、FEV1/FVC(72.58±7.79)%高于參照組的(2.02±0.58)L、(62.14±6.83)%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明BiPAP 模式改善重癥哮喘動脈血氣及肺功能的效果更為顯著。分析原因在于：CPAP 可在患者的整個呼吸周期給予正壓支持,有利于幫助患者克服氣道阻力,有效減少呼吸機做功；同時呼氣時可防止小氣道陷閉,有效增加功能殘氣量,改善氧合；通氣后可有效強化氣道內(nèi)壓力,在舒張萎縮肺泡的同時防止肺泡塌陷,從而提高肺部順應(yīng)性,改善患者肺部通氣及換氣功能,改善呼吸困難、氣促等癥狀,改善動脈血氣分析指標。而BiPAP 模式相當(dāng)于將CPAP 模式與壓力釋放通氣(PRV)相結(jié)合,后者通過間歇釋放呼吸末正壓(PEEP)而降低氣道壓力和減少功能殘氣量,有效增加肺泡通氣,更有利于二氧化碳的排出,從而改善患者血氣分析指標及肺功能指標的效果更為顯著［7,8］。魏慶慶等［9］指出,BiPAP 模式中的PEEP 功能能夠?qū)?nèi)源性PEEP 產(chǎn)生拮抗作用,縮短患者吸氣與呼吸機送氣之間的時間差,減少呼吸肌做功,減少人機對抗；同時可機械性擴張氣道,利于血氣交換,改善血氣分析指標；使用面罩通氣可迅速提高吸入氧濃度,從而快速升高PaO2。呂華亮等［10］研究結(jié)果顯示,BiPAP 組與CPAP 組PaO2、FEV1、FEV1/FVC 指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與本研究結(jié)果存在一定差異,分析原因可能與選取的樣本容量大小、選取的呼吸機型號、設(shè)置的呼吸機參數(shù)等因素有關(guān)；BiPAP 組通氣后24 h的PaCO2低于通氣前,且低于CPAP 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),進一步證實BiPAP 組可有效改善機體的二氧化碳潴留,有效控制病情［11,12］。

綜上所述,CPAP 與BiPAP 兩種正壓通氣模式均可用于重癥哮喘患者的治療,但后者改善患者血氣分析指標及肺功能指標效果更為顯著,應(yīng)用安全可靠。本研究的缺陷：選取的樣本容量較少,數(shù)據(jù)缺乏代表性；治療期間未對患者的血流動力學(xué)、并發(fā)癥等指標進行對比。故在今后的研究,還需擴大樣本容量、增加觀察指標進行更深入的研究,進而明確本研究結(jié)論。