陳日錦 江玲 金麗麗

心房顫動是最常見的心律失常,患病率約為2.0%,大多數(shù)類型為NVAF［1］,NVAF 是指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的心房顫動。≥80 歲人群中患病率為7.5%～9.0%［2］,美國預(yù)計到2050 年增加至52.6%［3］。而抗凝治療對≥80 歲NVAF 患者出血風(fēng)險相對較高,但仍可從中獲益,目前歐美主流指南也推薦高齡NVAF 患者抗凝［4］。而在現(xiàn)實中,≥80 歲NVAF 患者的CHA2DS2-VASc評分>4 分,54.1%患者HAS-BLED 評分≥3 分,總體抗凝治療率40%［5］。針對≥80 歲NVAF 患者使用新型口服抗凝藥(NOACs)抗凝治療的安全性及有效性有待進(jìn)一步論證。本研究旨在對達(dá)比加群酯與華法林在≥80 歲老年NVAF 患者應(yīng)用中的安全性進(jìn)行評價,以指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017～2019 年在本院心內(nèi)科住院的高齡(≥80 歲)NVAF 患者,依據(jù)入院順序分為華法林組和達(dá)比加群酯組,每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NVAF 的診斷；年齡≥80 歲；所有患者均符合歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心房顫動指南［6］關(guān)于NVAF 的診斷,根據(jù)ESC 心房纖顫的血栓栓塞危險評估CHA2DS2-VASc 評分及抗栓治療的出血風(fēng)險評估HAS-BLED 評分,均符合NVAF 患者的抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)。合并疾病主要為高血壓、2 型糖尿病。所有患者均確診為NVAF,無華法林及NOACs 禁忌證。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［,n(%)］

表1 兩組患者的一般資料比較［,n(%)］

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法

1.2.1 華法林組 給予華法林鈉片(Orion Corporation,注冊證號H20171095,規(guī)格：3 mg×100 片)口服治療,初始藥量給予2 mg,1 次/d,每5 天檢測一次凝血指標(biāo),根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),以0.5 mg/次上調(diào)劑量,INR 保持在1.6～2.5,隨訪12 個月。

1.2.2 達(dá)比加群酯組 給予達(dá)比加群酯膠囊(商品名：泰畢全,上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20171035,規(guī)格：110 mg×10 粒)口服治療,劑量為110 mg,2 次/d,餐后服用,隨訪12 個月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的栓塞事件、出血事件、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的栓塞事件、出血事件發(fā)生情況比較達(dá)比加群酯組栓塞事件發(fā)生率為15.00%,出血事件發(fā)生率為7.50%；華法林組栓塞事件發(fā)生率為30.00%,出血事件發(fā)生率為22.50%。兩組患者的栓塞事件、出血事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 達(dá)比加群酯組患者的皮疹發(fā)生率為2.50%,低于華法林組的15.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。兩組患者的消化不良、惡心嘔吐、呼吸困難、頭痛、眩暈、失眠發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者的栓塞事件、出血事件發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

心房顫動是臨床最常見的心律失常,年齡是心房顫動患者發(fā)生缺血性卒中的最強(qiáng)預(yù)測因子/危險因素之一。老年患者,特別是≥80 歲的患者,與年輕患者相比,發(fā)生缺血性和出血事件的風(fēng)險更高。維生素K拮抗劑(VKAs)可以降低缺血性腦卒中的風(fēng)險,尤其是老年人,但會增加出血的風(fēng)險［7］?？鼓委熆擅黠@改善心房顫動患者的預(yù)后,其腦卒中風(fēng)險降低64%,全因死亡率降低26%［8］。目前我國心房顫動患者的抗凝現(xiàn)狀不容樂觀,因華法林在臨床應(yīng)用較為復(fù)雜且存在一定的顱內(nèi)出血風(fēng)險,因此華法林在高齡患者中的應(yīng)用極為有限,需要頻繁監(jiān)測INR 值。高齡NVAF患者應(yīng)用NOACs 有效性不劣于華法林,安全性優(yōu)于華法林［9］。隨著人口老齡化的變化,口服抗凝藥(OAC)患者的腦出血(ICH)發(fā)生率將繼續(xù)增加［10］。出血風(fēng)險評估是高齡心房顫動患者(年齡≥85 歲)能否接受抗凝用藥的重要安全因素［11］,對于高齡患者最佳抗栓治療策略目前無明確的指南可循,因此,在臨床治療中需要醫(yī)師根據(jù)病情進(jìn)行個性化治療［12］。

幾十年來,口服抗凝藥物一直以VKAs 如華法林為基礎(chǔ),需要通過藥效學(xué)(PD)藥物監(jiān)測來指導(dǎo)治療。藥物效應(yīng)由凝血試驗?zāi)冈瓡r間測定,并表示為INR。表明INR 在2.0～2.5 之間提供了缺血性腦卒中和ICH 之間的最佳平衡,以及對心房顫動患者死亡的最佳保護(hù)［13］。NOACs 越來越多地用于固定劑量的治療方案,但在沒有任何治療監(jiān)測的情況下獲準(zhǔn)使用。然而,大量的臨床經(jīng)驗表明,個體間的差異對直接口服抗凝劑治療的反應(yīng)是存在的［14］。

ESC 關(guān)于心房顫動治療的指南推薦NOACs 作為首選治療,而VKAs 僅作為一種替代選擇。特別是在老年患者中,與VKAs 相比,新藥物具有優(yōu)勢,即減少藥物與藥物的相互作用,更具有有利的風(fēng)險-效益比,主要是減少出血。老年患者的抗凝治療需要權(quán)衡嚴(yán)重的腦卒中風(fēng)險和同樣高的大出血風(fēng)險以及藥物經(jīng)濟(jì)方面的考慮［15-18］。

本次研究結(jié)果顯示：達(dá)比加群酯組栓塞事件發(fā)生率為15.00%,出血事件發(fā)生率為7.50%；華法林組栓塞事件發(fā)生率為30.00%,出血事件發(fā)生率為22.50%。兩組患者的栓塞事件、出血事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。達(dá)比加群酯組患者的皮疹發(fā)生率為2.50%,低于華法林組的15.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。兩組患者的消化不良、惡心嘔吐、呼吸困難、頭痛、眩暈、失眠發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,達(dá)比加群酯用于高齡NVAF 患者抗凝治療中,安全性優(yōu)于華法林。但達(dá)比加群酯價格昂貴,且本次研究樣本量較小,有待進(jìn)一步增加樣本量對上述研究結(jié)果進(jìn)行論證。