趙龍祥，袁德彬，許 進

(南通大學第四附屬醫(yī)院，江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鹽城 224001)

隨著人們生活水平的日益提高，人口老齡化現(xiàn)象不斷加劇，高血壓腦出血的發(fā)病率也逐年上升。作為臨床上常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，高血壓腦出血發(fā)病突然、致殘率和致死率較高，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[1]。由于腦部功能的特殊性，如何早期有效清除血腫、減少并發(fā)癥并促進患者早日康復，一直是臨床研究的重點。近年來顯微外科手術(shù)發(fā)展迅速，具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，在神經(jīng)外科被廣泛應用，目前已有多種手術(shù)方式用于治療高血壓基底節(jié)腦出血[2]。本研究著重分析早期小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)用于治療高血壓基底節(jié)腦出血的臨床效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016 年10 月—2019 年2 月于南通大學第四附屬醫(yī)院收治的高血壓基底節(jié)腦出血患者56 例，術(shù)前均經(jīng)CT 確診，隨機分為觀察組和對照組，各28 例。排除標準：有嚴重顱腦外傷和腦卒中病史；長期使用阿司匹林等抗凝藥物；有其他臟器重大疾病史；術(shù)前發(fā)生腦疝及呼吸、循環(huán)衰竭。本研究經(jīng)南通大學第四附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組患者或家屬均知情同意。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(n,)

表1 兩組患者的一般資料比較(n,)

注：GCS，格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale)。

1.2 手術(shù)方法 全麻后常規(guī)消毒鋪單，通過頭顱CT行頭皮手術(shù)標記。對照組采用傳統(tǒng)開顱方式打開骨瓣后，經(jīng)顳葉皮層入路清除腦內(nèi)血腫；觀察組采用翼點入路，用銑刀銑出1 個小骨窗，約4 cm×4 cm，“十”字形切開硬腦膜后予以懸吊，在顯微鏡下打開外側(cè)裂，顯露島葉，腔內(nèi)仔細清除血腫，注意保護腦組織，控制吸引器吸力，嚴密止血。血腫破入腦室，術(shù)前可行腦室穿刺引流。術(shù)后兩組患者均予脫水、抗炎、抑酸和營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。觀察組患者手術(shù)前后CT 檢查結(jié)果示血腫清除效果滿意，見圖1。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間、血腫清除率、術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率(再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、尿路感染、癲癇、腦梗死)。術(shù)后血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。

圖1 早期小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)前后頭顱CT 檢查

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、血腫清除率和術(shù)后住院時間的比較 觀察組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯短于對照組(P＜0.05)，血腫清除率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、血腫清除率和術(shù)后住院時間的比較()

表2 兩組患者手術(shù)時間、血腫清除率和術(shù)后住院時間的比較()

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.625,P=0.032)，見表3。兩組患者術(shù)后再出血均予保守治療。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n,%)

3 討論

腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，常見出血部位為基底節(jié)區(qū)，血腫形成后6～8 h 即可引起腦組織水腫，產(chǎn)生各類炎性因子加重腦水腫，最終形成惡性循環(huán)產(chǎn)生不可逆的損傷[3]。出血量巨大或GCS評分很低的高血壓基底節(jié)腦出血患者預后一般較差，但仍可通過手術(shù)挽救生命；出血量較多但意識障礙較輕者早期手術(shù)治療是提高其生命質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。

目前高血壓基底節(jié)腦出血常用的是傳統(tǒng)骨窗經(jīng)皮層入路和小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路，傳統(tǒng)開顱手術(shù)方式在清除血腫的同時起到去骨瓣減壓效果[5]。小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)方式創(chuàng)傷小、速度快，但其減壓效果較差，在患者形成腦疝前使用為宜，否則仍需行去骨瓣減壓；經(jīng)外側(cè)裂入路較經(jīng)顳葉皮層入路對腦組織的損傷小，通過天然腔隙進入血腫腔也更加順利，有利于血腫清除[6]。研究[7]顯示早期行手術(shù)治療患者的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，預后得到改善。本研究發(fā)現(xiàn)早期行小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)可減少手術(shù)時間和副損傷，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間明顯少于對照組，但其血腫清除率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術(shù)方式均可有效清除腦內(nèi)血腫。故關(guān)鍵在于充分利用外側(cè)裂間隙，在熟練掌握外側(cè)裂血管解剖及分離方法的基礎上，使用較低的吸引力在血腫腔內(nèi)緩慢吸除血腫；活動性出血的血管應充分暴露后再予以電凝，血腫壁上附著較緊密的血凝塊忌強行吸除；整個操作過程需嚴格保護周圍腦組織[8]。

綜上所述，高血壓基底節(jié)腦出血患者早期行小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)可減少腦組織的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，挽救患者生命的同時有利于促進患者康復，值得臨床推廣。