何望凱 　謝文君　胡華

[摘要] Tolosa-Hunt綜合征是在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫相關(guān)性疾病。主要表現(xiàn)為眼球后及眶周頑固性疼痛，疼痛數(shù)日后出現(xiàn)眼肌外肌麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)均可受累。由于活檢限制及MRI敏感性及特異性問題，THS的診斷較為困難。本文通過個(gè)案報(bào)道分享痛性眼肌麻痹的診療思路，采用病史及體格檢查盡可能精確定位、輔助檢查手段驗(yàn)證及排除相關(guān)疾病的方法，盡可能的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用及提高陽性病灶的確診率，減少誤診及漏診。治療上強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)辯證論治，針?biāo)幉⒂?，能起到扶正?qū)邪、減輕激素副作用、改善患者癥狀、縮短病程、減少復(fù)發(fā)及調(diào)理全身等作用。

[關(guān)鍵詞] Tolosa-Hunt綜合征（THS）;痛性眼肌麻痹;頭痛;診斷

[中圖分類號(hào)] R752.12? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）08-0153-03

A case report of Tolosa-Hunt syndrome

HE Wangkai1? ?XIE Wenjun1? HU Hua2

1.Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department I of Encephalopathy， the First Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Tolosa-Hunt syndrome is a disease related to nonspecific inflammation or granuloma in the cavernous sinus segment of internal carotid artery and its nearby endocranium. The main manifestations are intractable pain behind eyeball and around orbit. After a few days of pain， the paralysis of extraocular muscle occurs， and the oculomotor nerve， trochlear nerve and abducent nerve can be all involved. Because of the limitation of biopsy and the sensitivity and specificity of MRI， the diagnosis of THS is relatively difficult. The diagnosis and treatment ideas of painful ophthalmoplegia through case reports were shared， medical history and physical examination were adopted to locate as accurately as possible， and examination was assisted to verify and eliminate related diseases reported in this paper. All the above items could save medical expenses and improve the diagnosis rate of positive lesions as much as possible and reduce misdiagnosis and missed diagnosis. In treatment， efficacies of the integration of traditional Chinese medicine（TCM） and western medicine， treatment based on syndrome differentiation of TCM， and the combination of acupuncture and medicine were emphasized， which could strengthen the body resistance and exorcise evil spirits， reduce the side effects of hormones， improve the symptoms of patients， shorten the course of disease， reduce relapse， regulate the whole body and so on.

[Key words] Tolosa-Hunt syndrome（THS）; Painful ophthalmoplegia; Headache; Diagnosis

Tolosa-Hunt綜合征（THS）又稱痛性眼肌麻痹綜合征，是臨床上少見疾病，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，缺乏敏感的檢查手段及特異性好的診斷指標(biāo)，多數(shù)醫(yī)院由于缺少診療經(jīng)驗(yàn)，易導(dǎo)致誤診、誤治、療效不理想及造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。中醫(yī)具有經(jīng)驗(yàn)豐富、治療手段多樣、療效確切、毒副作用小等特點(diǎn)，且在醫(yī)療條件差的地區(qū)也可以安全運(yùn)用，彌補(bǔ)了西醫(yī)治療手段單一、副作用多、療效欠佳等缺點(diǎn)。各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況選擇最合適的治療方法。本文報(bào)道了1例我院收治的THS典型病例，呈少見的復(fù)發(fā)-進(jìn)展病程，在中醫(yī)和西醫(yī)共同的干預(yù)下，效果滿意，未再復(fù)發(fā)。診療資料詳細(xì)，檢查較全面，其診斷思路與治療方法有一定的學(xué)習(xí)、借鑒及思考的價(jià)值。

1 病例資料

患者，男，58歲。2020年5月9日因“右眼異物感伴復(fù)視10 d”曾在外院診斷為右側(cè)眼結(jié)膜息肉，并行息肉切除術(shù)，術(shù)后予遮蔽包扎右眼，左眼視力及活動(dòng)未見明顯異常。2020年5月14日右眼拆線后發(fā)現(xiàn)左眼外展不能，復(fù)視，伴發(fā)作性的左側(cè)眶周牽扯樣疼痛及額顳部頭痛脹痛，予滴眼液（具體不詳）治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2020年6月2日曾前往上級(jí)三甲醫(yī)院就診，診斷考慮為：痛性眼肌麻痹？并予激素沖擊療法治療，后改口服激素治療，患者頭痛明顯緩解，復(fù)視好轉(zhuǎn)。2020年6月16日患者再發(fā)頭痛、復(fù)視，眼肌下垂呈進(jìn)行性加重，后至完全不能睜開，左側(cè)眼球逐漸出現(xiàn)固定，視力無明顯下降，為進(jìn)一步診療，患者于2020年7月17日由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診擬診“痛性眼肌麻痹？”收住入院。入院癥見：左側(cè)眼球固定及睜眼困難，發(fā)作性的左側(cè)額顳部脹痛及左側(cè)眶周牽扯樣疼痛，下午及夜間易發(fā)作，約每日發(fā)作1次，持續(xù)10 h左右，左側(cè)眶周皮膚輕度麻木不適感，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、惡寒，無頭暈，單眼視力尚可，眠納欠佳，大小便正常。既往史：既往體健，無偏頭痛病史，無“高血壓、糖尿病、冠心病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史。入院查體：四測(cè)正常，心肺聽診未見異常，腹軟，全腹部無壓痛與反跳痛，肝脾未捫及，墨菲征（-），腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射存在，左側(cè)眼瞼完全下垂，睜眼困難，左側(cè)眼球固定（圖1），右側(cè)眼球活動(dòng)及睜眼正常，視力尚可，角膜反射存在，余顱神經(jīng)檢查基本正常;四肢肌力、肌張力、肌容量正常;深、淺感覺基本正常;病理征（-）;生理反射存在;共濟(jì)檢查：指鼻試驗(yàn)正常，跟膝脛試驗(yàn)正常，閉目難立征陰性，走“一”字試驗(yàn)正常;腦膜刺激征：頸軟，頦胸距離一指，凱爾尼格征（-），布魯津斯基征（-）。輔助檢查：曾行顱腦CT（2020年2月27日，外院）：①右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段扭曲，延髓受壓變形，建議結(jié)合臨床資料綜合考慮，必要時(shí)行MRI;②左側(cè)上頜竇炎。肺部CT：雙肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮lu-rads2類，建議年度復(fù)查。肌電圖、新斯的明試驗(yàn)均未見異常。腦脊液檢查（-）。入院后完善顱腦MRI、左側(cè)眶部MRI亦未見明顯異常。血液常規(guī)、生化、自身免疫全套、風(fēng)濕免疫抗體等均未見明顯異常?；颊呷朐汉笥杓诐娔猃堢晁徕c1 g靜滴，大劑量沖擊治療，塞來昔布膠囊0.2 g Bid止痛，甲鈷胺片500 μg Tid營養(yǎng)神經(jīng)，蘭索拉唑粉針劑靜滴護(hù)胃等處理，中醫(yī)予處方具體如下：銀翹15 g、銀花15 g、桔梗12 g、竹葉12 g、芥穗12 g、當(dāng)歸30 g、川芎18 g、牛蒡子12 g、僵蠶3 g、全蝎3 g、白附子3 g、生甘草9 g，14付水煎服。配合針灸治療。3 d后患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)眼肌麻痹未見明顯好轉(zhuǎn)，甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑改用半量靜滴，患者頭痛未再發(fā)作，左側(cè)眼肌麻痹逐漸恢復(fù)，患者住院2周，于2020年7月31日癥狀緩解出院。出院時(shí)左側(cè)提上瞼肌基本恢復(fù)，睜眼基本正常，但視物仍有重影，頭痛好轉(zhuǎn)。出院后囑其醋酸潑尼松片60 mg口服1周，以后每周減10 mg，20 mg口服維持1月后停用，定期門診復(fù)診。1個(gè)月后回訪，患者已自行停藥，頭痛未再復(fù)發(fā)，側(cè)視時(shí)仍有復(fù)視，不影響生活。

2 討論

THS又稱痛性眼肌麻痹綜合征，是與非特異性感染或自身免疫性機(jī)制相關(guān)的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫性疾病。頭痛常為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性，以眼球及眶周為主，可伴有偏側(cè)頭痛，疼痛數(shù)日后出現(xiàn)顱神經(jīng)損害以動(dòng)眼神經(jīng)最為常見，滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)癥狀可同時(shí)或單獨(dú)出現(xiàn)[1]。病程可呈緩解-復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，可遺留有不同程度的神經(jīng)功能損害。1954—1961年分別由Tolosa和Hunt首先報(bào)道[2]，并提出了最早的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，故因此而得名。國內(nèi)首次報(bào)道[4]是1979年。國際頭痛協(xié)會(huì)（International headache society，IHS）多次修訂THS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷關(guān)鍵在于收集能充分證明海綿竇及其附近存在非特異性炎性肉芽腫的證據(jù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI的陽性率不斷升高，但是暫無統(tǒng)一的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于THS的MRI影像學(xué)表現(xiàn)特異性不高，目前主要依靠治療前后海綿竇區(qū)的核磁影像檢查對(duì)比左右兩側(cè)海綿竇區(qū)的大小、不同序列信號(hào)等，對(duì)儀器及影像科的醫(yī)師的水平有一定的要求。故目前較普遍的仍是通過MRI排除海綿竇及其附近組織的病變。由于肉芽腫性炎癥發(fā)生機(jī)制尚不明確，MRI結(jié)果陰性并不能排除炎性肉芽腫的可能[5]，且活檢受到限制，故THS主要依靠臨床特征診斷，且需排除原發(fā)性頭痛、糖尿病眼肌麻痹、重癥肌無力、動(dòng)脈瘤、缺血性眼神經(jīng)麻痹的頭痛、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、格林巴利綜合癥、腫瘤、顱底腦膜炎及其他可同時(shí)致頭痛及眼肌麻痹的疾病[6]。目前糖皮質(zhì)激素是公認(rèn)的治療方法，但糖皮質(zhì)激素的使用方法及劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大劑量的激素副作用發(fā)生率較普遍，且有激素治療后產(chǎn)生精神癥狀的報(bào)道，特別是中老年患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)劑量[7]。

海綿竇屬于硬腦膜竇，位于顱中窩蝶鞍兩側(cè)的兩層硬腦膜之間，左右各一，內(nèi)有結(jié)締組織把竇腔分隔成海綿狀，各小腔多數(shù)互相交通。海綿竇的下壁為蝶骨，上壁、外側(cè)壁分別與額葉、顳葉相鄰，內(nèi)側(cè)壁上部與垂體相鄰，內(nèi)側(cè)壁下部則為蝶竇的外側(cè)壁。前臂則位于眶底后部，后壁位于腦干前方。海綿竇內(nèi)包含有頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇段、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)的第一、二支通過。故海綿竇的病變常導(dǎo)致眶后部的疼痛、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一、二支損害。海綿竇的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)生定位診斷的基礎(chǔ)，結(jié)合疾病的性質(zhì)能更進(jìn)一步的幫助完善定位的診斷。

本例患者癥狀較典型，結(jié)合患者的體格檢查盡可能的精準(zhǔn)定位，認(rèn)真分析病史提示疾病性質(zhì)，然后予輔助檢查手段進(jìn)行驗(yàn)證及排除嚴(yán)重疾病繼發(fā)癥狀可能。具體分析如下：①定位置診斷：左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)均明顯受累，左側(cè)三叉神經(jīng)可疑受累，視力及眼內(nèi)肌正常，即動(dòng)眼神經(jīng)副交感纖維、交感纖維及視神經(jīng)未受累，即部位因在動(dòng)眼神經(jīng)眼外肌運(yùn)動(dòng)纖維與副交感纖維分叉后，但能同時(shí)累及滑車神經(jīng)及展神經(jīng)。綜上考慮病變位置為眶上裂附近。②定性診斷：急性起病，呈復(fù)發(fā)-進(jìn)展性特點(diǎn)，激素治療有效，故考慮為炎癥病變可能性大。③輔助檢查：顱腦MRI、MRA及眶部MRI均未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，因患者原因且考慮患者激素治療有效，病程呈緩解-復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈漏可能性不大，故未故進(jìn)一步行DSA檢查。且由于不能進(jìn)行活檢，不能排除肉芽腫存在可能。結(jié)合2018年國際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類第三版（ICHD-3）測(cè)試版THS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8][①單側(cè)頭痛滿足于判據(jù)③;②滿足以下情況：a.通過MRI或者病理活檢證實(shí)海綿竇、眶上裂、眼眶的肉芽腫性炎癥;b.有第3、4和（或）6顱神經(jīng)（一個(gè)或多個(gè)）麻痹;③因果關(guān)系證據(jù)，有以下兩點(diǎn)：a.顱神經(jīng)麻痹和疼痛同時(shí)開始，或顱神經(jīng)癱于疼痛后2周內(nèi)出現(xiàn);b.頭痛位置在于圍繞同側(cè)的眉及眼局部;④沒有更好符合其他ICHD-3的診斷。]可診斷為THS。有研究[9-10]表明，THS患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量多僅為輕度升高，無特異性，高場(chǎng)強(qiáng)海綿竇MRI可提高炎性肉芽腫的檢出率。對(duì)激素效果治療不佳時(shí)應(yīng)回顧病史，重新評(píng)估患者病情，應(yīng)該警惕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其他相關(guān)血管病變，必要時(shí)性顱內(nèi)血管介入DSA檢查及做好后期隨訪工作[11-12]。