劉 江，李棟山

（武威市中醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，且近年來隨著人們生活飲食方式的改變，其發(fā)病逐年增加，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。目前，手術(shù)治療是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常用的治療方法，且隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已被應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中，其療效已被認(rèn)可，其常用膽總管取石術(shù)式有膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）、十二指腸鏡膽總管取石術(shù)（ERCP）等，但臨床上關(guān)于膽總管取石術(shù)式尚存在爭議，故選擇安全、有效的術(shù)式是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2-3]。對此，本研究通過對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行不同膽總管取石術(shù)（LCBDE、ERCP）聯(lián)合LC 治療，并比較二者對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2019 年2 月至2020 年1 月在某醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者150例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為膽總管切開取石術(shù)組（LCBDE 組）和十二指腸鏡膽總管取石術(shù)（ERCP 組）各75 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者；（2）年齡≥18歲者；（3）入院前有反復(fù)發(fā)作上腹痛、梗阻性黃疸、消化不良等病史者；（4）患者知情同意并簽署治療知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷有肝內(nèi)外膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝硬化者；（2）處于妊娠期或哺乳期女性；（3）合并有惡性腫瘤者；（4）合并有心、肝、腎等原發(fā)性疾病者；（5）合并有血液、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重性疾病者。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，2 組患者性別、合并胰腺炎、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、膽總管結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1）LCBDE 組給予LCBDE 聯(lián)合LC 治療，術(shù)前12h 禁飲食、取仰臥位、消毒鋪巾、全麻、氣管插管等準(zhǔn)備；先行LC，即常規(guī)臍下方建立12mmHg（1mmHg≈0.133kPa）氣腹、側(cè)肋緣下鎖骨中線和右側(cè)腋前線分別為觀察孔（10mm），輔助操作孔（10mm），解剖膽囊三角、確切尋及膽囊管及膽囊動(dòng)脈、結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈、切斷膽囊管后切除膽囊；完畢后行LCBDE，即顯露并穿刺膽總管后膽囊管置入腸道鏡探查膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小、位置等，通過取石鉗取出從膽總管開口擠出的結(jié)石，對不易取出或嵌頓結(jié)石可在液電碎石后用網(wǎng)籃取出，探查取石干凈、無活動(dòng)性出血后沖洗膽道；術(shù)畢常規(guī)留置適宜粗細(xì)的T 型管、腹腔引流管、沖洗縫合等，術(shù)后禁飲食6～24h（至胃腸功能穩(wěn)定后進(jìn)食）、心肝功能及血常規(guī)監(jiān)測、預(yù)防感染等處理。

2 ）ERCP 組給予ERCP 聯(lián)合LC 治療，術(shù)前準(zhǔn)備同LCBDE 組，先行ERCP，導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管插入十二指腸乳頭并經(jīng)此行膽總管造影膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小、位置等，根據(jù)膽總管結(jié)石直徑選擇切開或擴(kuò)張乳頭括約肌并使用碎石取石器或球囊進(jìn)行取石，再造影探查取石干凈、無活動(dòng)性出血后沖洗膽道，行與LCBDE 組相同的LC；術(shù)畢和術(shù)后處理同LCBDE 組。

1.3 觀察指標(biāo)

2 組患者均于術(shù)前、術(shù)后1d 空腹抽取外周靜脈血6mL 后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉酶（AMS）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBL）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，記錄術(shù)中出血量和術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、并發(fā)癥（膽管炎、出血、膽道感染、膽瘺、膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變）、手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件，其中等級資料采用秩和Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組時(shí)間差異采用配對t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

術(shù)前，2 組患者的IL-6、CRP、AMS、ALT、AST、TBL 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后ERCP 組的IL-6、CRP 明顯低于LCBDE 組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組患者術(shù)后ALT、AST、TBL、AMS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 2 組患者IL-6、CRP、AMS 指標(biāo)比較

表3 2 組患者ALT、AST、TBL 指標(biāo)比較

2.2 2 組患者手術(shù)情況比較

ERCP 組術(shù)中出血量和術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于LCBDE 組，ERCP 組手術(shù)時(shí)間明顯高于LCBDE 組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組患者手術(shù)情況比較

2.3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

ERCP 組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于LCBDE 組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且2 組患者均無膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變等，見表5。

表5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 2 組患者手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率比較

ERCP 組和LCBDE 組術(shù)后手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率比較，差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 2 組患者手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見的結(jié)石類型之一，可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作上腹痛、梗阻性黃疸、消化不良等，若治療不及時(shí)，則會引起膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常用的治療方法為外科手術(shù)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可有效清除結(jié)石，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后康復(fù)慢等局限性，已逐漸不在臨床中應(yīng)用。而隨著微創(chuàng)理念和腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已逐漸取代開腹手術(shù)并成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常用的手術(shù)方法，其中LCBDE、ERCP 聯(lián)合LC 是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常用的術(shù)式。有研究顯示，LCBDE 聯(lián)合LC 是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中，通過行LC 后顯露并穿刺膽總管以行膽總管探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可在不影響Oddi 括約肌功能下，有效明確結(jié)石的大小、數(shù)量、形狀等情況后予以清除，其一直備受臨床認(rèn)可[4-5]。而據(jù)相關(guān)研究表明，ERCP 聯(lián)合LC 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中，通過切開Oddi 括約肌后行膽總管造影以探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可在盡量避免損傷膽總管下，有效明確結(jié)石的大小、數(shù)量、形狀等情況后予以清除，其臨床療效也被認(rèn)可[6-7]。

此外，IL-6 是機(jī)體中重要的免疫炎癥因子，在組織損傷時(shí)可被大量分泌并參與至炎癥反應(yīng)中，CRP 則是一種急性時(shí)相蛋白，在組織損傷或炎癥反應(yīng)時(shí)可被大量分泌，IL-6、CRP 可有效反映腔鏡手術(shù)所致的損傷及炎癥情況[8-9]。AMS 是胰腺分泌的酶，ALT、AST 是常用的肝功能指標(biāo)，TBL 是人膽汁中的主要色素，AMS、ALT、AST、TBL 可有效反映腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中胰腺、肝、膽功能狀況[10]。

本研究結(jié)果顯示，ERCP 組和LCBDE 組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明LCBDE 與ERCP 聯(lián)合LC 對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療療效基本相同。這可能是由于LCBDE 聯(lián)合LC 能夠通過膽總管探查以有效明確結(jié)石的大小、數(shù)量、形狀等情況后予以清除，ERCP 聯(lián)合LC 則能夠通過膽總管造影以有效明確結(jié)石的大小、數(shù)量、形狀等情況后予以清除，兩種術(shù)式均能夠較好地清除膽總管內(nèi)結(jié)石，從而達(dá)良好的治療療效，減少了患者術(shù)后復(fù)發(fā)。同時(shí)，本次研究中，ERCP 組術(shù)中出血量和術(shù)后IL-6、CRP、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥率明顯低于LCBDE 組，表明ERCP 聯(lián)合LC 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，筆者分析這可能是由于在行LCBDE 聯(lián)合LC 術(shù)中，雖不切開Oddi 括約肌，但為了行膽總管探查而需顯露擴(kuò)張和切開膽總管，從而對膽總管造成了較大的損傷和干擾，增加了膽管炎、出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，影響了患者的術(shù)后康復(fù)。而在行ERCP聯(lián)合LC 術(shù)中，切開了Oddi 括約肌而造成膽道流體力學(xué)的改變和腸液反流，使膽管防御能力下降而易導(dǎo)致膽內(nèi)細(xì)菌移位引起膽道感染，但其無需顯露擴(kuò)張和切開膽總管，有效減少了對膽總管的損傷和干擾，從而減少了膽管炎、出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。而本研究中ERCP 組和LCBDE 組術(shù)后ALT、AST、TBL、AMS 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且2 組患者均無膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明LCBDE 與ERCP 聯(lián)合LC 不會對患者的胰腺、肝、膽功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，這可能與兩種術(shù)式均為微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)，因此不會嚴(yán)重?fù)p傷膽道及其周圍胰腺、肝等組織器官，有效保護(hù)了胰腺、肝、膽功能。因此，筆者經(jīng)本次研究認(rèn)為，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中，應(yīng)依據(jù)臨床需求選擇術(shù)式，對部分膽總管已擴(kuò)張的患者，因無需再擴(kuò)張膽總管而加劇對患者的損傷，故可行LCBDE 聯(lián)合LC 治療，以在保障手術(shù)安全性下，降低手術(shù)操作難度；對膽總管未擴(kuò)張或經(jīng)濟(jì)條件允許或有良好康復(fù)要求的患者，應(yīng)行ERCP 聯(lián)合LC 治療，以減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥，為患者術(shù)后康復(fù)提供更良好的條件。

綜上所述，LCBDE 與ERCP 聯(lián)合LC 對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療療效基本相同，ERCP 聯(lián)合LC 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，LCBDE 聯(lián)合LC 具有操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，提示應(yīng)依據(jù)臨床需求選擇術(shù)式。