尤培蒙，黎 晨，皮啟星，拜思瓊，郭 忠

（西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，甘肅 蘭州 730030）

宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著婦女的健康。近年來隨著宮頸癌預(yù)防篩查的推廣、手術(shù)以及放療等技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌的治療和預(yù)后有了很大改觀。但是宮頸癌晚期的手術(shù)治療效果不佳，且由于宮頸癌類型，患者年齡等因素影響，臨床放療存在敏感性差異，所以宮頸癌精確的早期診斷仍然是臨床宮頸疾病治療中的難點(diǎn)［1］。有研究認(rèn)為宮頸癌的發(fā)生是由于細(xì)胞基因組的穩(wěn)定性發(fā)生紊亂而造成的，而基因組穩(wěn)定性的維持依賴于細(xì)胞內(nèi)DNA 損傷后的修復(fù)系統(tǒng)，ATM 蛋白（Ataxia telangiectasia mutated）便是這種損傷修復(fù)系統(tǒng)的重要組成部分［2］。ATM 蛋白為ATM 基因編碼的產(chǎn)物，ATM 蛋白是DNA 損傷反應(yīng)應(yīng)答的主要感受器，能被DNA 雙鏈斷裂激活參與募集RAD50/MRE11/NBS1 復(fù)合物到斷裂點(diǎn)，通過磷酸化一系列下游產(chǎn)物（如H2AX、Chk1、Chk2、p53 等）來介導(dǎo)多條信號(hào)通路修復(fù)損傷的DNA［3］。ATM 蛋白表達(dá)與宮頸癌發(fā)生發(fā)展、放療輻射敏感性的研究成為熱點(diǎn)，但相關(guān)研究質(zhì)量卻良莠不齊，缺乏真實(shí)性證據(jù)。因而本研究通過搜集已公開發(fā)表的文獻(xiàn)，采用Meta 分析對(duì)ATM 蛋白表達(dá)與宮頸癌輻射敏感性的相關(guān)性進(jìn)行綜合性分析，明確其在宮頸癌發(fā)生和進(jìn)展過程的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

利用計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Embase、Web of Science、PubMed 數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）相關(guān)的文獻(xiàn)。中文檢索詞為“ATM 蛋白表達(dá)”（共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張突變基因蛋白OR ATM 蛋白）、“宮頸癌”（宮頸癌OR 宮頸惡性腫瘤OR 宮頸上皮內(nèi)瘤變）、“放射療法”（放療OR 放射療法OR 輻射敏感性），英文檢索詞匯為“Ataxia telangiectasia mutated protein”“ATM protein”“Cervical cancer tissue”“Intraoperative Radiation Therapy（IORT）”，檢索策略為首先對(duì)“ATM 蛋白表達(dá)”“宮頸癌”“放射療法進(jìn)行主題詞和自由詞的檢索，各檢索詞用OR 連接，其次三者的檢索結(jié)果用AND 連接進(jìn)行二次檢索。檢索語種無限定，檢索日期截至到2018 年12 月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)所涉及的研究設(shè)計(jì)類型均為觀察性研究，即病例-對(duì)照研究（case-control study）。

納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床病理學(xué)確診為宮頸癌（包括宮頸上皮內(nèi)瘤變）的病例，可提取較詳細(xì)的病理參數(shù)（年齡、分化程度、組織學(xué)類型、FIGO 分期）；②對(duì)照組為正常宮頸的女性，但不排除宮頸炎等疾病的存在；③進(jìn)行放射療法后的宮頸癌（包括宮頸上皮內(nèi)瘤變）的病例；④檢測(cè)方法包括免疫組織化學(xué)的等方法檢測(cè)病人樣本中ATM 蛋白陽性表達(dá)；⑤病例-對(duì)照研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):①非臨床病理學(xué)確診的宮頸癌（包括宮頸上皮內(nèi)瘤變）的病例；②有宮頸占位病變或是宮頸不完整的病例；③未經(jīng)放射療法治療的宮頸癌的病例；④未進(jìn)行免疫組化切片染色檢測(cè)ATM 蛋白表達(dá)率者；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、綜述、會(huì)議論文等；⑥樣本含量(n＜10)的研究；⑥研究指標(biāo)不明確或者無法獲取的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

篩選過程首先由兩名小組成員單獨(dú)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)，通過閱讀題目和文章的摘要進(jìn)行初次篩選，隨后下載文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終對(duì)納入的研究提取數(shù)據(jù)及進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如出現(xiàn)意見不同，可先通過討論協(xié)商再由第三位小組成員協(xié)助解決，提取內(nèi)容主要包括第一作者姓名、出版日期、病例數(shù)量、病例來源、臨床分期等。其中（1）ATM 蛋白檢測(cè)方法以病理組織切片進(jìn)行ATM 蛋白試劑盒免疫組化染色為標(biāo)準(zhǔn)，陽性染色為定位于細(xì)胞核內(nèi)棕黃色顆粒；（2）放射療法以采用外照射法進(jìn)行盆腔前后野低劑量照射或者腔內(nèi)放療，時(shí)間按療程計(jì)；（3）輻射敏感性的劃分：宮頸癌經(jīng)放療后完全緩解的患者稱為宮頸癌敏感組、單純放療后病變未消失或者宮頸旁復(fù)發(fā)的患者稱為宮頸癌耐受組。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用病例-對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)專用工具-NOS量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，提取納入文獻(xiàn)的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的資料并根據(jù)量表標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，如果滿足1 項(xiàng)予以1 分，若入選文獻(xiàn)8 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)全部滿足，予以9 分；經(jīng)評(píng)價(jià)后所有入選文獻(xiàn)評(píng)分均在6 分以上，認(rèn)為可進(jìn)行Meta 分析［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Revman5.3 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。對(duì)于二分類變量的計(jì)數(shù)資料，以比值比OR 值及95%CI 作為效應(yīng)量來評(píng)價(jià)ATM 蛋白在宮頸癌組織的表達(dá)[5]；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)納入的研究使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2＞50%認(rèn)為存在較大的異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性的高低選擇采用隨機(jī)效應(yīng)或固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并對(duì)納入的文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行合并繪制森林圖[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

共檢索到83 篇ATM 蛋白表達(dá)與宮頸癌以及宮頸癌輻射敏感性相關(guān)的文獻(xiàn)。根據(jù)上述的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)發(fā)表和重復(fù)研究的文獻(xiàn)14篇，指標(biāo)不明確和數(shù)據(jù)無法獲取的文獻(xiàn)15 篇，評(píng)價(jià)指標(biāo)不明確的或是個(gè)案分析、經(jīng)驗(yàn)介紹的文獻(xiàn)36篇，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的納入文獻(xiàn)7 篇，所有納入文獻(xiàn)均為病例-對(duì)照研究。文獻(xiàn)檢索流程（從PRISMA 網(wǎng)站下載）如圖1 所示。

圖1 文文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究最終納入8 個(gè)病例-對(duì)照研究，共計(jì)629 例受試者。包括462 例宮頸癌患者，87 例宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者，58 例正常宮頸病例。4 篇研究報(bào)道了ATM 蛋白在不同分化程度的宮頸癌組織中的表達(dá)情況；6 篇研究報(bào)道了不同臨床分期的宮頸癌患者病理組織ATM 蛋白的表達(dá)情況；3 篇研究報(bào)道了不同輻射敏感性的宮頸癌患者采取臨床化療措施ATM 蛋白指標(biāo)。納入文獻(xiàn)的一般情況具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（NOS 量表）

采用病例-對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)專用工具-NOS量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分判定[8]，具體結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的NOS 量表

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 宮頸癌組和正常宮頸組的比較

共有3 篇研究報(bào)道了宮頸癌組和CIN 組中ATM 蛋白陽性表達(dá)。其中宮頸癌組130 例，正常宮頸組58 例，宮頸癌組ATM 表達(dá)的陽性率明顯低于正常宮頸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.18，95%CI（0.09，0.35），P＜0.001]。Meta 分析中采用固定效應(yīng)模型，異質(zhì)性為0[9]。如圖2 所示。

2.4.2 宮頸癌組和宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN 組的比較

圖2 宮頸癌組和正常宮頸組中ATM蛋白陽性表達(dá)情況的Meta分析

共有3 篇研究報(bào)道了宮頸癌組和CIN 組中ATM 蛋白陽性表達(dá)。其中宮頸癌組115 例，CIN 組87 例，宮頸癌組ATM 表達(dá)的陽性率與CIN 組作比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.84，95%CI（0.43，1.65），P=0.61＞0.05]。Meta 分析中采用固定效應(yīng)模型，研究結(jié)果有輕度異質(zhì)性。如圖3 所示。

圖3 宮頸癌組和宮頸上皮內(nèi)瘤變組中ATM 蛋白陽性表達(dá)情況的Meta 分析

2.4.3 宮頸癌輻射敏感組與輻射耐受組的比較

共有3 篇研究報(bào)道了宮頸癌敏感組與宮頸癌耐受ATM 的陽性表達(dá)情況。其中宮頸癌敏感組122 例，宮頸癌耐受組62 例，宮頸癌敏感組ATM蛋白表達(dá)的陽性率低于宮頸癌耐受組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.18，95%CI（0.08,0.39），P＜0.001]。Meta 分析中采用固定效應(yīng)模型，異質(zhì)性為0。如圖4 所示。

圖4 宮頸癌輻射敏感組與輻射耐受組中ATM 蛋白陽性表達(dá)情況的Meta 分析

2.4.4 不同分化程度的宮頸癌組織的比較

共有3 篇報(bào)道了不同分化程度宮頸癌組織ATM蛋白的陽性表達(dá)情況。其中低分化的宮頸癌有165 例，中高分化程度的宮頸癌有141 例，低分化和中等分化程度的宮頸癌組織ATM 蛋白陽性表達(dá)情況相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.24，95%CI（0.72,2.15），P=0.43＞0.05]。Meta分析中采用固定效應(yīng)模型，異質(zhì)性為0。如圖5 所示。

圖5 不同分化程度的宮頸癌組織中ATM 蛋白陽性表達(dá)情況的Meta 分析

3 分析與討論

目前研究臨床放射增敏的一個(gè)熱點(diǎn)便是ATM蛋白在病理組織中的表達(dá)情況。雖然在體外實(shí)驗(yàn)中Nunez MI等學(xué)者［10］已經(jīng)證實(shí)ATM蛋白表達(dá)水平差異與細(xì)胞放射敏感性程度之間密切相關(guān)，但是臨床治療過程中，ATM 蛋白表達(dá)與宮頸癌輻射敏感性的差異相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議［11］。Guha C 等人［12］認(rèn)為ATM 蛋白表達(dá)在宮頸癌組織中是一個(gè)獨(dú)立的因素，基因表達(dá)的紊亂不能作為宮頸癌浸潤發(fā)展，以及治療預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)；王世偉等［13］認(rèn)為，宮頸癌的發(fā)生發(fā)展以及治療與ATM 蛋白表達(dá)狀況、HPV 感染狀況密切相關(guān)，ATM 信號(hào)通路的激活、內(nèi)切酶活性增強(qiáng)等都可望評(píng)價(jià)宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

本研究將8 篇文獻(xiàn)629 例宮頸癌患者進(jìn)行了兩項(xiàng)診斷層面①宮頸癌患者與正常女性的篩查［14-15］；②高風(fēng)險(xiǎn)因素下即宮頸上皮內(nèi)瘤變的病人發(fā)展轉(zhuǎn)歸的確診，以及一項(xiàng)臨床放射治療層面ATM蛋白表達(dá)情況比較的Meta 分析。分析發(fā)現(xiàn)：（1）宮頸癌患者中ATM 蛋白陽性率明顯低于正常宮頸，提示ATM 蛋白可作為早期宮頸癌篩查的一項(xiàng)指標(biāo)用于臨床輔助診斷，其次宮頸癌患者病理組織ATM蛋白的陽性表達(dá)率明顯降低，而ATM 蛋白是細(xì)胞內(nèi)DNA 損傷修復(fù)系統(tǒng)的重要組成部分，說明宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體細(xì)胞DNA 損傷密不可分；（2）宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN 組和宮頸癌組以及不同分化程度的宮頸癌組相比表達(dá)情況無差異，說明CIN 組具有高度風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為宮頸癌，故而臨床中可將ATM蛋白的陽性率上升的指標(biāo)輔助判斷CIN 患者和不同分化程度治療的預(yù)后；（3）宮頸癌敏感組患者ATM蛋白表達(dá)的陽性率低于宮頸癌耐受組，說明ATM 蛋白的表達(dá)情況與宮頸癌的臨床放射治療存在明顯的相關(guān)性，提示可以通過檢測(cè)ATM 蛋白的陽性表達(dá)對(duì)臨床放療周期的把控，指導(dǎo)臨床宮頸癌的治療。

本研究存在的局限性：①研究納入的文獻(xiàn)外文較少，獲取的資料不全面，可能會(huì)造成選擇性偏倚；②不同人員不同條件研究結(jié)果有偏差，而且納入文獻(xiàn)數(shù)目較少影響了統(tǒng)計(jì)分析的效力造成偏差；③缺乏非傳統(tǒng)文獻(xiàn)來源的灰色文獻(xiàn)和在研文獻(xiàn)，如國內(nèi)外專題會(huì)議內(nèi)容等。

綜上所述，ATM 蛋白與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，ATM 蛋白可以作為宮頸癌臨床放射治療的潛在指標(biāo)。