王立娟，鄒凌鳳，郭小紅，曹曉靜，王軍大，曾敏

0 引言

淋巴管肌瘤?。╨ymphangioleiomyomatosis,LAM）是一種由淋巴管及其周圍增生的淋巴管肌細胞所組成的腫瘤，可見淋巴細胞聚集灶，局灶性的病變稱為淋巴管肌瘤，廣泛累及淋巴管鏈伴或不伴有肺實質累及，稱為淋巴管肌瘤病[1]，于1937年由Von Stossel首次報道。2002年版WHO分類中將該腫瘤歸類到PEComa家族。此病好發(fā)于肺內，多見于育齡期及絕經前期女性，查閱國內外文獻，發(fā)生在肺外的LAM罕見，有發(fā)生于腹腔[2]、腸系膜[3]、盆腔[4]及子宮[5]等部位的個案報道，本文對發(fā)生在肺外闊韌帶的LAMs伴有苗勒管上皮旺熾性增生的1例病例進行回顧性分析，并復習相關文獻，分析誤診原因，以供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，43歲，彩超發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)囊腫6年,腫物為混合性包塊，大小為5.6 cm×4.5 cm，無回聲，混有高回聲區(qū)，患者無特殊不適，給予服藥（具體方案不詳）治療1月后包塊無改變。入院后MRI提示：子宮右側單房囊性占位，考慮囊腫可能，囊腺瘤不能除外，請結合臨床及其他相關檢查，病灶左側可疑卵巢影像，見圖1。入院胸部CT提示：（1）考慮間質性肺炎，建議治療后復查。（2）雙側胸腔少許積液。實驗室檢查：糖類抗原CA-125 142.8 u/ml（↑），絕經前卵巢腫瘤風險指數(shù)ROMA為11.4%（↑），絕經后卵巢腫瘤風險指數(shù)ROMA為43.9%（↑），余無特殊異常。術中所見：右側闊韌帶見10.0 cm×7.0 cm×5.0 cm的囊性腫物，質軟，張力小，位置固定，鈍性剝離囊腫過程中發(fā)生破裂，流出淡牛奶樣白色囊液，見囊壁內廣泛分布乳頭樣顆粒，鹽粒大小、質硬砂礫感。術后3月患者出現(xiàn)乳糜胸，予外院治療，具體治療方案不詳。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學方法（1）標本常規(guī)制片，光學顯微鏡觀察；（2）蘇木精-伊紅染色法（HE染色法）；（3）免疫組織化學采用Compact polymer法。一抗購自福州邁新試劑公司，二抗購自瑞士羅氏公司。

1.2.2 病理檢查 大體觀：灰白灰褐色囊壁樣組織，11 cm×7 cm×0.2 cm，囊壁稍粗糙，局灶砂礫感，內容物流失，厚約0.1～0.4 cm。鏡檢：纖維囊壁組織水腫出血，囊壁組織被覆柱狀上皮細胞，核呈桿狀，有異型，局灶呈復層及乳頭狀結構，囊壁組織內多處見增生的腺樣結構，且多處見鈣化灶，囊壁組織內可見呈束狀、粗梁索狀及乳頭狀生長肌樣梭形細胞和襯附扁平內皮的網狀或竇隙樣腔隙，部分區(qū)域可見梭形細胞沿著苗勒管上皮生長，灶性區(qū)域可見淋巴細胞聚集，見圖2～3。免疫組織化學結果：苗勒管上皮陽性表達蛋白：WT-1、PAX-8、CA125、ER（見圖4）、PR、P53、Ki-67、CK7；梭形肌樣細胞陽性表達蛋白：HMB45（見圖5）、SMA、MelanA、β-Catenin、Desmin、ER（見圖4）、PR;扁平內皮細胞陽性表達蛋白：D2-40、CD31（見圖6）；三者均陰性表達蛋白：TTF-1、S100、SOX-10。

2 討論

LAM是一種低度惡性腫瘤，主要通過淋巴管擴散。好發(fā)于育齡期和絕經期女性，平均發(fā)病年齡39歲[6]，男性少見報道[7-8]。LAM分為兩種類型，即散發(fā)性淋巴管肌瘤?。╯poradic lymphangioleiomyomatosis,S-LAM）和遺傳性結節(jié)性硬化癥相關淋巴管肌瘤?。╰uberous sclerosis lymphangioleiomyomatosis,TSC-LAM）。TSC是一種常染色體顯性遺傳病，主要由位于9q34.3的TSC1基因和位于16p13.3的TSC2基因突變所致，研究[9]顯示大約40%的TSC患者同時伴發(fā)LAM，且在TSC-LAMs的患者中存在TSC1基因和TSC2基因的突變，而在S-LAM患者中僅發(fā)現(xiàn)TSC2基因突變。LAM患者累及肺部時常出現(xiàn)進行性呼吸困難、自發(fā)性氣胸、乳糜液、咳嗽及咯血等癥狀，氣胸和乳糜液多為自發(fā)性，反復發(fā)作，發(fā)生在肺外時常因體檢或意外發(fā)現(xiàn)。

圖1 MRI顯示右側闊韌帶囊性占位 Figure 1 MRI showed cystic mass in the right broad ligament

圖2 苗勒氏上皮呈乳頭狀增生 (HE ×200) Figure 2 Papillary hyperplasia of Mullerian epithelium (HE ×200)

圖3 肌樣細胞增生 (HE ×200) Figure 3 Myoid cell proliferation (HE ×200)

圖4 ER增生的上皮及肌樣細胞免疫組織化學染色均陽性結果 (Compact polymer ×200)Figure 4 Immunohistochemical staining showed ER positive both in hyperplasia epithelial and myoid cells (Compact polymer ×200)

圖5 HMB45肌樣細胞免疫組織化學陽性染色結果 (Compact polymer ×200)Figure 5 Immunohistochemical staining showed HMB45 positive in myoid cells (Compact polymer ×200)

圖6 CD31在肌樣細胞間的扁平內皮細胞中免疫組織化學陽性染色結果 (Compact polymer ×200)Figure 6 Immunohistochemical staining showed CD31 was positive in flat endothelial cells between myoid cells (Compact polymer ×200)

本例淋巴管肌瘤病患者做B型超聲時意外發(fā)現(xiàn)闊韌帶包塊6年，此后每年復查顯示包塊緩慢長大。術中冰凍鏡下顯示囊壁被覆腺上皮增生較明顯，有異型性，且囊壁內也見增生旺盛的腺體，冰凍診斷為漿液性腫瘤伴廣泛鈣化。術后石蠟切片除了冰凍時鏡下的特征，局灶囊壁被覆上皮呈復層及乳頭狀結構，囊壁組織內可見肌樣梭形細胞和襯附扁平內皮的網狀或竇隙樣腔隙，灶性區(qū)域可見淋巴細胞聚集。術后第一次免疫組織化學：腺上皮陽性表達WT-1、PAX-8、CA125、ER、PR、CK7、P53弱陽性表達，Ki-67活躍區(qū)（+約25%），由于腺上皮增生明顯，忽略了細胞質紅染的肌樣細胞，第一次石蠟病理診斷結果：（闊韌帶）低級別漿液性癌。臨床醫(yī)生得知病理檢查結果后和病理科醫(yī)生溝通臨床病史及術中所見，并且告知囊腫內流出淡牛奶樣白色囊液，目前患者出現(xiàn)了咳嗽的癥狀，結合入院CT提示雙肺呈蜂窩狀改變的影像學特征，加做了免疫組織化學，結果顯示細胞質紅染的肌樣細胞陽性表達HMB45、SMA、MelanA、β-Catenin、Desmin，網狀及竇隙樣腔隙襯附的扁平內皮細胞陽性表達D2-40、CD31，但TTF-1、S100、SOX-10陰性表達，修正病理診斷報告為淋巴管肌瘤病伴苗勒氏管上皮旺熾性增生。文獻報道[10]WT-1在良性苗勒氏上皮中有陽性表達，LAM表達色素細胞標志物，包括HMB45、MelanA等，一般不表達S100，且報道顯示HMB45的陽性表達率達90%以上[11-13]，MelanA陽性率在80%以上，同時發(fā)現(xiàn)男性LAM的HMB45陰性表達率比女性高[7-8]。此外還表達肌源性標志物Desmin、SMA等，有文獻報道LAM可以表達ER、PR、E-Cadherin、β-Catenin、抗縮氨酸抗體（Apep13h）及cathepsin K[14-16]，且ER和PR的陽性表達率有差異，PR表達率約57%，明顯高于ER的21%[17]，本文報道病例肌樣細胞ER、PR均為陽性，和文獻報道相符。

誤診原因分析：第一：病理診斷時未能和臨床及時溝通病史和術中所見，忽略了臨床特征對病理診斷的重要性；第二：此例患者鏡下可見旺熾性增生的苗勒氏管上皮，細胞有異型性，多處囊壁內可見增生的腺體，局灶呈乳頭狀增生，多處可見鈣化灶，且圍繞上皮生長的肌樣細胞成分相對較少，診斷的重點放到了上皮，忽略了患者較長的病史，且鈣化是壞死細胞和細胞碎片未能被及時吸收而發(fā)生的鈣鹽和其他礦物質的沉積，不是漿液性癌的特異性診斷要點。鏡下見肌樣特征的腫瘤細胞基本都是圍繞上皮生長，且部分腺體位于淋巴細胞團中，筆者認為上皮細胞長期受淋巴細胞及腫瘤細胞生長的刺激，可能會呈現(xiàn)一種旺熾生長的狀態(tài)；第三：免疫組織化學的項目做得不夠全面，且WT-1、PAX-8陽性表達及Ki-67的較高表達誤導了病理診斷的思考方向。

按照2010年歐洲呼吸學會（ERS）的臨床指南，LAM的診斷標準除了胸部高分辨率CT呈現(xiàn)典型LAM囊性改變，同時伴有以下任何一項臨床特征即可診斷：（1）病理診斷為淋巴管肌瘤；（2）胸腔或腹腔乳糜性積液；（3）合并TSC；（4）腎臟AML。2016年美國胸科協(xié)會（ATS）與日本呼吸學會（JRS）的聯(lián)合指南把血清標志物VEGF-D納入診斷標準，只要符合LAM肺部囊性病變的女性患者，血清VEGF-D高于800 ng/L即可診斷LAM[18]。而此指南只是針對出現(xiàn)肺部病變的患者，發(fā)生在肺外的LAM沒有出現(xiàn)此類臨床癥狀時是否適用此標準，還有待進一步總結，筆者認為，發(fā)生在肺外的LAM，病理診斷應該是金標準。

淋巴管肌瘤病需要和以下疾病鑒別：（1）腺瘤樣瘤：腺瘤樣瘤可以有假血管樣腔隙、肥大的平滑肌細胞及數(shù)量不等的淋巴細胞，但腺瘤樣瘤是間皮來源，表達Calretinin（CR）等間皮標志物，不表達HMB45、MelanA，并且大部分以實性為主；（2）淋巴管瘤：海綿狀淋巴管瘤可以由大小不等的腔隙組成，腔內可見淋巴細胞，并且腔隙周圍也可見不完整的平滑肌，但是淋巴管瘤表達D2-40、CD31，不表達HMB45、MelanA，并且成人比較少見，以兒童為主；（3）低級別漿液性癌：當淋巴管肌瘤病伴苗勒氏管旺熾性增生時，容易和低級別漿液性癌混淆，免疫組織化學HMB45、MelanA可以鑒別，并且大體標本囊內液體不一樣，漿液性癌呈囊性時，囊內常為清亮液體，淋巴管肌瘤病則為乳糜液；（4）來源于苗勒氏管和Wolff管殘件的囊腫，這類囊腫可以有少量薄層的平滑肌細胞，但上皮來源不一樣，WT-1和PAX-8陽性表達，而淋巴管肌瘤病被覆的扁平上皮表達D2-40和CD31，并且肌樣細胞表達HMB45和MelanA。

目前，LAM還沒有發(fā)現(xiàn)完全治愈的方法，部分研究發(fā)現(xiàn)LAM和雌激素有關，內分泌調解藥、抗雌激素治療及手術切除卵巢已經成為廣泛的治療手段，但是經過多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，抗雌激素的聯(lián)合治療總體上并沒有明顯療效。對于肺功能異?；蚍喂δ軔夯腖AM患者，目前推薦西羅莫司作為一線治療，包括對反復乳糜性及氣胸的患者也有明顯療效[18-19]。無論是S-LAM還是TSCLAM，都和TSC1/TSC2基因突變有關，TSC1/TSC2基因突變引起（mTOR）通路活化，繼而導致LAM細胞異常增殖，西羅莫司是一種選擇性靶向小分子，可以和mTOR特異性結合阻斷通路的活化。對于晚期患者肺移植治療是唯一選擇，雙肺移植是首選手術方法[20]。總之，LAM目前缺乏有效治療方法，預后較差，早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，當發(fā)生在少見部位時容易誤診。