葉爾哈那提·胡杜斯，阿爾恒別克·吐汗拜，艾克拜爾·尤努斯

0 引言

骨肉瘤（osteosarcoma）是嚴重威脅人類健康和生命的一種原發(fā)性、惡性、成骨性腫瘤，在我國發(fā)生率約為3/100萬，好發(fā)于15～25歲的青少年，好發(fā)部位在股骨遠端、脛骨近端等血運豐富的干骺端，肺部轉(zhuǎn)移是死亡的主要原因[1]。盡管近幾十年來骨肉瘤的診斷和治療取得了很大進展，患者五年生存率提高至80%[2]，但原發(fā)性骨肉瘤患者行手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥導(dǎo)致治療效果仍令人不滿意，患者的致殘率、死亡率仍然較高，長期預(yù)后不理想。越來越多證據(jù)表明，不同類型惡性腫瘤的預(yù)后和臨床治療結(jié)果不僅取決于臨床治療方式和病理特征，還取決于宿主相關(guān)炎性反應(yīng)和免疫功能狀態(tài)[3-5]。腫瘤微環(huán)境相關(guān)炎性反應(yīng)具有顯著促癌作用，包括血管生成和轉(zhuǎn)移、破壞適應(yīng)性免疫反應(yīng)及促進腫瘤細胞的增殖和存活[6-7]；良好的免疫狀態(tài)具有抑制腫瘤作用，免疫細胞通常存在于癌癥微環(huán)境中殺滅腫瘤細胞[8]。很多研究人員對腫瘤微環(huán)境和血液循環(huán)中局部或全身炎性反應(yīng)以及免疫功能狀態(tài)的候選生物標志物進行了研究，希望對癌癥行為的預(yù)防有更深入的了解。然而，研究這些生物標志物成本昂貴，工作繁冗，可能臨床上無法廣泛檢測。因此，開發(fā)廉價、可靠和容易獲得的預(yù)后標志物是非常有價值的研究目標[9]。在這方面，一些炎性反應(yīng)生物標記和血液指標與多種疾病臨床結(jié)果之間的密切關(guān)系引起了學(xué)者們的興趣，包括中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、淋巴細胞/單核細胞比值（LMR）、血小板/淋巴細胞比值（PLR），它們一直用于評估各種惡性腫瘤預(yù)后。本回顧性研究中，根據(jù)資料和相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻，分析既往骨肉瘤患者的外周血中NLR、PLR和LMR與預(yù)后因素是否相關(guān)，以求尋找可靠的預(yù)后預(yù)測指標，臨床上指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后積極治療和密切隨訪。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2012年6月—2017年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤外科接受治療的骨肉瘤患者70例。其中男32例、女38例；年齡7～64歲；漢族18例、維吾爾族36例、哈薩克族8例、其他民族8例；股骨43例、脛骨15例、肱骨9例、其他部位3例。入組標準：組織學(xué)確診的骨肉瘤患者。排除標準：確診前兩周輸血或獻血；確診前兩周使用過促血小板、白細胞生成藥；確診時存在感染；有除骨肉瘤外其他嚴重基礎(chǔ)疾病及激素服藥史。

收集該70例骨肉瘤患者首次確診時的血常規(guī)結(jié)果、性別、年齡、主訴、肺轉(zhuǎn)移情況及3年、5年生存率等資料進行分析。

1.2 隨訪

以病歷或電話等方式進行隨訪，記錄隨訪結(jié)束時患者的生存狀態(tài)。以骨肉瘤相關(guān)死亡及＞60月為事件終點，全部生存時間為12月～60月，中位生存時間為45月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以α=0.05作為組間比較的檢驗水準。對于描述性統(tǒng)計量，分類資料用例數(shù)和百分數(shù)（%）表示。受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線確定指標的截斷值（Cut-off）?？ǚ綑z驗比較各組間的差異。Kaplan-Meier法得出各組的5年生存率和3年生存率，用Log rank法檢驗組間的生存率差異。Cox比率風險回歸模型對可能影響預(yù)后的因素進行風險評估。

2 結(jié)果

2.1 NLR、LMR、PLR的ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR預(yù)測最佳診斷Cut-off值為3.025，診斷的敏感度與特異性分別是80.9%、66.7%，LMR預(yù)測最佳診斷Cut-off值為4.82，診斷的敏感度與特異性分別是74.5%、76.2%，PLR預(yù)測最佳診斷Cut-off值為111.5，診斷的敏感度與特異度分別是48.9%、95.2%，均診斷價值較高，見表1。

2.2 骨肉瘤患者的NLR、LMR和PLR與臨床病理特征的關(guān)系

高低NLR、LMR、PLR組間的死亡率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），NLR、PLR高組的死亡率均顯著高于低組，LMR高組的死亡率均顯著低于低組；且低LMR組的主訴為疼痛的概率顯著高于高LMR組。組間性別、年齡、民族、部位、是否肺轉(zhuǎn)移等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 NLR、LMR和PLR的ROC結(jié)果Table 1 ROC results of NLR,LMR and PLR

2.3 骨肉瘤患者預(yù)后影響因素的Kaplan-Meier單因素分析

經(jīng)Kaplan-Meier單因素生存分析，70例骨肉瘤患者總的3年生存率為54.2%，5年生存率為41.0%，中位生存時間為45.0月，高NLR組患者的3年、5年生存率為42.0%、28.0%，低NLR組的3年、5年生存率為73.9%、60.2%（P=0.002），高LMR組患者的3年、5年生存率為71.1%、55.3%（P＜0.001），低LMR組的3年、5年生存率為33.3%、10.4%，高PLR組患者的3年、5年生存率為30.8%、23.8%，低PLR組的3年、5年生存率為63.6%、56.6%（P=0.001）。高低NLR、LMR、PLR組間的生存率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且NLR、PLR越低，生存率越高；LMR越高，生存率越高；是否肺轉(zhuǎn)移與生存率有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余不同特征人群的生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 骨肉瘤患者預(yù)后影響因素的Cox回歸分析

Cox回歸分析結(jié)果顯示，NLR、LMR兩個指標與患者死亡存在顯著相關(guān)性（P＜0.05）。NLR每增加一個單位，死亡率增加2.961 倍（OR=2.961）；LMR每增加一個單位，死亡率下降0.606倍（OR=0.394）；而PLR指標不是影響患者死亡的獨立影響因素（P＞0.05），見表4。

3 討論

炎性反應(yīng)和癌癥之間的聯(lián)系早在一個多世紀前就已為人所知，但在不同類型的癌癥中，炎性反應(yīng)標志物與預(yù)后之間的關(guān)系近期才被發(fā)現(xiàn)[10-15]。據(jù)報道NLR、LMR和PLR與全身不同類型癌癥患者的生存期顯著相關(guān)，在肝癌、口腔癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、淋巴瘤、胃癌中均報道高NLR與預(yù)后不良相關(guān)[15-22]，在乳腺癌、淋巴瘤、胃癌、肺癌、舌癌、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、子宮頸癌中，低LMR與生存期縮短有顯著相關(guān)性[20-27]，還有子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌均報道PLR與預(yù)后不良相關(guān)[18,20,28]。然而，國內(nèi)外對于骨肉瘤炎性反應(yīng)生物標志物的預(yù)后作用研究較少。本研究嘗試以外周血NLR、LMR、PLR值作為評估骨腫瘤患者的預(yù)后指標，并建立預(yù)測模型以提高預(yù)測準確性，由于外周血細胞計數(shù)檢測在所有癌癥患者中常規(guī)進行，因此它是一種簡單、可重復(fù)、廉價的炎性反應(yīng)參數(shù)，也是一種可作為評估預(yù)后的生物標志物。相關(guān)文獻顯示：（1）外周血淋巴細胞可以遷移至腫瘤微環(huán)境中，形成腫瘤浸潤淋巴細胞，誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，從而抑制腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移[29]；（2）外周血中性粒細胞通過產(chǎn)生細胞因子和趨化因子與腫瘤細胞相互作用，進而影響腫瘤細胞的增殖、血管生成和轉(zhuǎn)移[30]；（3）單核細胞分泌多種促炎細胞因子，如白介素（IL）-1、IL-6、IL-10和腫瘤壞死factor-α，一直與患者短生存和預(yù)后差相關(guān)[31]。此外，來自循環(huán)單核細胞的腫瘤相關(guān)巨噬細胞抑制適應(yīng)性免疫，促進血管生成、侵襲、遷移和腫瘤生長[32]；（4）在腫瘤微環(huán)境相關(guān)研究中揭示血小板可促進血管生成、腫瘤的增殖、侵襲等惡性生物學(xué)行為[33]。

表2 術(shù)前NLR、LMR、PLR與臨床病理特征的關(guān)系 (n)Table 2 Relation between preoperative NLR,LMR,PLR and clinicopathological data of patients with osteosarcoma (n)

表3 骨肉瘤患者預(yù)后影響因素的K-M單因素分析結(jié)果Table 3 K-M univariate analysis results of prognostic factors of patients with osteosarcoma

表4 NLR、LMR和PLR與患者死亡相關(guān)性的Cox多因素分析Table 4 Correlation of patients' death with NLR,LMR and PLR analyzed by Cox multivariate analysis

3.1 NLR

NLR反映宿主的炎性反應(yīng)和腫瘤的進展程度。由于中性粒細胞增多或淋巴細胞降低，對腫瘤細胞的繁殖提供良好的微環(huán)境，高NLR與較差的預(yù)后相關(guān)。有研究[34-35]發(fā)現(xiàn)NLR是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨立因素，本研究也證實了這一指標作為預(yù)測骨肉瘤患者預(yù)后的可靠性。單因素分析提示高NLR為影響骨肉瘤患者的死亡因素，低NLR組的生存期明顯高于高NLR組，多因素分析提示NLR為影響骨肉瘤患者總生存的獨立預(yù)后因素，與骨肉瘤預(yù)后呈負相關(guān)性，提示NLR可作為骨肉瘤患者的預(yù)后價值。

3.2 LMR

LMR反映宿主的免疫狀態(tài)和腫瘤的進展程度。由于淋巴細胞較少和單核細胞升高反映了抗腫瘤免疫不足，且腫瘤的負荷增加，低LMR與較差的預(yù)后相關(guān)。本研究單因素分析提示LMR為影響骨肉瘤患者死亡的因素，多因素分析提示LMR為影響總生存的獨立預(yù)后因素，與骨肉瘤的預(yù)后呈正相關(guān)性。提示LMR可作為骨肉瘤患者的預(yù)后價值。有研究[35-36]發(fā)現(xiàn)低LMR與骨肉瘤預(yù)后不良有關(guān)，對軟組織肉瘤的預(yù)后分析也發(fā)現(xiàn)，該指標可作為影響軟組織肉瘤預(yù)后的獨立危險因素[37]，均與本研究結(jié)果一致。

3.3 PLR

楊萬波等[35]研究發(fā)現(xiàn)高PLR預(yù)示骨肉瘤較差的臨床預(yù)后。雖然本研究單因素分析提示高PLR為影響骨肉瘤死亡因素，但多因素分析提示PLR與3年、5年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，不是骨肉瘤生存的獨立預(yù)后因素。

本研究存在一定局限性：首先，這項研究是單一回顧性研究，小群體70例；其次，未對該人群的腫瘤微環(huán)境進行正式的調(diào)查。腫瘤微環(huán)境是一個復(fù)雜的演化系統(tǒng)，具有多種非惡性細胞和多種惡性克隆。未來的研究應(yīng)將外周血淋巴細胞、中性粒細胞、單核細胞計數(shù)及血小板絕對計數(shù)與微環(huán)境數(shù)據(jù)聯(lián)系起來；最后，骨肉瘤患者術(shù)后的治療存在一定的異質(zhì)性，導(dǎo)致了不同的臨床預(yù)后。因此，需要進一步的前瞻性研究來闡明骨肉瘤患者LMR、NLR、PLR與預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，術(shù)前NLR、LMR與骨肉瘤患者的臨床預(yù)后有關(guān)。NLR＞3.025、LMR＜4.82者生存期較短，可能需要更積極的化療和密切的隨訪來改善臨床治療結(jié)果，而PLR對骨肉瘤預(yù)后的影響不大。未來有必要對LMR、NLR、PLR設(shè)計嚴密的前瞻性研究，以進一步證實本研究結(jié)論。