杜曉光，張法學(xué)，李華超，董旭帥，張建斌，殷長(zhǎng)江

(山東省立第三醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250031)

特發(fā)性正常壓力腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)是一組病因不明，腦脊液壓力相對(duì)正常的腦積水癥候群[1]，多見(jiàn)于老年人。由于患者循環(huán)途徑被阻塞，腦脊液無(wú)法經(jīng)正常途徑循環(huán)，在腦室系統(tǒng)聚積致腦室擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等典型的臨床表現(xiàn)[2-3]，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民對(duì)健康狀況的要求不斷提高，眾多iNPH患者有治療的需求，鑒于iNPH的特殊性及特點(diǎn)，目前其臨床診療仍處于粗放階段，尚無(wú)統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)將iNPH的診斷分為3個(gè)級(jí)別，即臨床可疑、臨床診斷和臨床確診[4]。腰椎穿刺腦脊液放液試驗(yàn)(Tap試驗(yàn))陽(yáng)性是臨床公認(rèn)的手術(shù)指征，陽(yáng)性患者行腦室—腹腔分流術(shù)可獲得良好的效果[5]。但一項(xiàng)歐洲多中心研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Tap試驗(yàn)對(duì)于臨床可疑患者的準(zhǔn)確性僅為53%[6]。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道，部分Tap試驗(yàn)陰性的iNPH患者行腦室—腹腔分流術(shù)后臨床癥狀有明顯的改善[7-8]，所以探討Tap試驗(yàn)陰性患者的再篩查方法十分必要。國(guó)外有研究利用腦脊液流出阻力行進(jìn)一步篩查，但敏感性僅為31%，準(zhǔn)確性為40%[9]，臨床價(jià)值不高。另有研究應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)通過(guò)腦組織灌注評(píng)估iNPH患者從分流術(shù)中的受益情況，但相關(guān)研究得出的結(jié)論并不一致[10]。顱內(nèi)壓波幅與顱內(nèi)壓相關(guān)系數(shù)(regression of amplitude and pressure,RAP)是反映顱內(nèi)代償空間、顱內(nèi)血管狀態(tài)及腦順應(yīng)性的指標(biāo)之一，檢測(cè)RAP值可預(yù)測(cè)腦室系統(tǒng)積水情況。本研究對(duì)82例Tap試驗(yàn)陰性的iNPH患者在行腦室—腹腔分流術(shù)前持續(xù)12 h行腰大池置管腦脊液壓力測(cè)定，探討RAP的診療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月至2019年12月82例Tap試驗(yàn)陰性的iNPH患者為研究對(duì)象，根據(jù)RAP值分為高RAP組(RAP≥0.6)和低RAP組(RAP<0.6)[11]。高RAP組34例，年齡55～81歲；低RAP組48例，年齡53～82歲；2組患者年齡、性別、典型癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)顱內(nèi)疾病史，但至少伴有以下2個(gè)iNPH典型臨床癥狀，認(rèn)知障礙、步態(tài)不穩(wěn)、排尿障礙；②腰椎穿刺檢測(cè)顱內(nèi)壓為70～200 mmH2O；③頭顱CT或MRI檢查提示腦室擴(kuò)張，雙額角徑/顱內(nèi)徑(Evans指數(shù))>0.3，且腦室枕角旁或額角旁有間質(zhì)性水腫征象，診斷為腦積水；④Tap試驗(yàn)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、顱腦外傷等引起的繼發(fā)性腦積水。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意診斷和治療方法，并簽署知情同意書。

表1 患者一般情況比較

1.2 方法

腰大池置管腦脊液壓力測(cè)定采用Neumatic DCR數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，按照標(biāo)準(zhǔn)流程持續(xù)監(jiān)測(cè)12 h后拔除，剔除異常數(shù)據(jù)，獲得顱內(nèi)壓波幅與顱內(nèi)壓相關(guān)系數(shù)(RAP)，檢測(cè)期間不引流腦脊液。所有患者均采用全身麻醉，行腦室—腹腔分流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能和臨床癥狀改善情況：①步態(tài)檢查，采用固定3 m無(wú)障礙直線折返計(jì)時(shí)行走測(cè)試(time up and go test,TUGT)，讓患者坐在帶有扶手的靠背椅子上，計(jì)時(shí)開(kāi)始時(shí)要求患者按日常速度行走，達(dá)3 m處繞過(guò)標(biāo)志物返回到椅子前并坐下完成測(cè)試(日常行走使用輔助器械者在行走時(shí)照常使用輔助器械)；測(cè)試共進(jìn)行3次，取平均值，術(shù)后1個(gè)月TUGT平均時(shí)間較術(shù)前減少≥10%為改善。②認(rèn)知功能評(píng)估，包括主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)，主觀評(píng)價(jià)由患者家屬對(duì)患者的連貫性記憶、對(duì)答反應(yīng)和敘事語(yǔ)句進(jìn)行評(píng)價(jià)，確認(rèn)患者術(shù)后有改善為認(rèn)知功能改善；客觀評(píng)價(jià)采用簡(jiǎn)易精神評(píng)價(jià)測(cè)量表(mini-mental state examination，MMSR)評(píng)分，滿分為30分，MMSR評(píng)分<27分為認(rèn)知功能障礙，評(píng)分越低認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，術(shù)后1個(gè)月MMSR評(píng)分較術(shù)前提高≥3分為改善。③排尿功能評(píng)價(jià)，參照Bristol下尿道綜合征評(píng)分,對(duì)尿頻，尿急，晝、夜尿次數(shù)，尿不盡感，尿失禁，排尿等待等癥狀進(jìn)行評(píng)分，分值范圍0～48分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重，術(shù)后1個(gè)月排尿功能評(píng)分較術(shù)前提高>20%為改善。療效評(píng)價(jià)：將iNPH患者步態(tài)(術(shù)后1個(gè)月TUGT平均時(shí)間較術(shù)前減少≥10%計(jì)1分，減少≥30%計(jì)2分)、認(rèn)知功能(主觀評(píng)價(jià)認(rèn)知功能改善，術(shù)后1個(gè)月MMSR評(píng)分較術(shù)前提高≥3分計(jì)1分，提高≥5分計(jì)2分)和排尿功能(術(shù)后1個(gè)月排尿功能評(píng)分較術(shù)前改善>20%計(jì)1分，改善>40%計(jì)2分)改善程度進(jìn)行量化，總積分改善≥2分為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后各癥狀評(píng)分比較

2組術(shù)前TUGT時(shí)間、MMSR評(píng)分和排尿評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，高RAP組TUGT時(shí)間較術(shù)前及低RAP組明顯縮短，MMSR評(píng)分較術(shù)前及低RAP組明顯提高，排尿評(píng)分較術(shù)前及低RAP組明顯降低(P<0.05)。低RAP組各指標(biāo)術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 各癥狀改善情況比較

術(shù)后1個(gè)月,高RAP組患者步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙、排尿障礙改善率高于低RAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 患者手術(shù)前后TUGT時(shí)間、MMSR評(píng)分和排尿評(píng)分比較

表3 患者步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙、排尿障礙改善比較[例(%)]

2.3 療效比較

高RAP組患者腦室—腹腔分流術(shù)后有效31例，無(wú)效3例，總有效率為91.18%；低RAP組患者腦室—腹腔分流術(shù)后有效3例，無(wú)效45例，總有效率為6.25%；2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.370，P=0.000)。

3 討論

iNPH是指患者在顱內(nèi)壓正常的情況下，出現(xiàn)腦積水繼發(fā)腦室擴(kuò)張。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，考慮主要有以下方面：①腦實(shí)質(zhì)中存在包括脂類、蛋白質(zhì)等類似海綿樣彈性的物質(zhì)，液體作用于腦實(shí)質(zhì)時(shí)導(dǎo)致腦室擴(kuò)張；②由于蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞等致腦脊液動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)腦脊液吸收障礙形成腦積水[12-15]。iNPH的高發(fā)人群是老年人，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，iNPH的發(fā)病率逐年增加，其診治方法受到臨床的高度關(guān)注，正確診斷iNPH及判斷是否具有手術(shù)指征是研究的重點(diǎn)。但目前對(duì)于iNPH的診斷尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合頭部CT或MRI掃描是篩查iNPH的主要方法。

腦室—腹腔分流術(shù)能改善iNPH患者的微循環(huán)灌注和腦脊液動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)，在一定程度上改善患者步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙等臨床癥狀[10]。但腦室—腹腔分流術(shù)畢竟是侵入性操作，患者術(shù)后存在腦脊液分流過(guò)度或不足、感染、硬膜下血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。另外，并不是所有iNPH患者行腦室—腹腔分流術(shù)后腦功能均能得到改善，所以準(zhǔn)確把握手術(shù)指征是確?；颊甙踩闹匾疤?。Tap試驗(yàn)是目前診斷iNPH的有效輔助手段，其通過(guò)觀察臨時(shí)引流腦脊液后患者的臨床表現(xiàn)，評(píng)估長(zhǎng)期引流效果。因此Tap試驗(yàn)陽(yáng)性是iNPH患者行腦室—腹腔分流術(shù)的常用指征。有文獻(xiàn)報(bào)道，Tap試驗(yàn)篩查iNPH的敏感性為80%～85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為96%～100%[19]。由于Tap試驗(yàn)的敏感性并不高，意味著約20%的iNPH患者可能行腦室—腹腔分流術(shù)也能獲得良好的效果。Shprecher等[20]研究發(fā)現(xiàn)，iNPH患者行Tap試驗(yàn)假陰性率為10%～30%，說(shuō)明Tap試驗(yàn)不能作為iNPH患者腦室—腹腔分流術(shù)篩選的唯一指標(biāo)。

RAP是連續(xù)檢測(cè)40個(gè)平均顱內(nèi)壓波幅與平均顱內(nèi)壓，經(jīng)計(jì)算得出的相關(guān)系數(shù)。RAP可間接反映腦壓力—容積的代償空間，其范圍為0～1，當(dāng)RAP值接近0時(shí)，提示iNPH患者的顱內(nèi)容積變化對(duì)腦脊液壓力無(wú)明顯影響，腦積水仍有良好的代償空間；當(dāng)RAP值接近1時(shí)，提示腦脊液循環(huán)不良。iNPH患者RAP升高說(shuō)明顱內(nèi)容積變化對(duì)腦脊液壓力有明顯影響，顱內(nèi)代償能力下降。研究發(fā)現(xiàn)，RAP≥0.6提示腦脊液儲(chǔ)備能力受損[21]。基于此，本研究以RAP=0.6為截?cái)嘀?，觀察2組患者行腦室—腹腔分流術(shù)的效果，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月高RAP組TUGT時(shí)間、MMSR評(píng)分、排尿評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且高RAP組TUGT時(shí)間明顯短于低RAP組，MMSR評(píng)分明顯高于低RAP組，排尿評(píng)分明顯低于低RAP組，高RAP組患者腦室—腹腔分流術(shù)后總有效率高于低RAP組。說(shuō)明Tap試驗(yàn)陰性iNPH患者經(jīng)持續(xù)12 h腰大池置管腦脊液壓力測(cè)定再篩查，以RAP≥0.6作為行腦室—腹腔分流術(shù)的指標(biāo)具有較高的診療價(jià)值。

綜上所述，Tap試驗(yàn)可預(yù)估iNPH患者腦室—腹腔分流術(shù)后的癥狀改善情況，而持續(xù)12 h腰大池置管腦脊液壓力測(cè)定可反映患者腦室彈性儲(chǔ)備空間情況。RAP≥0.6提示有極高的手術(shù)成功率，可作為Tap試驗(yàn)篩查的有效補(bǔ)充。2種檢測(cè)方法相結(jié)合可提高iNPH患者腦室—腹腔分流術(shù)篩查的敏感性。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以證實(shí)。