王靜 宋義琴 李文慧 張勝濤

肺炎作為兒童時期特別是嬰幼兒時期最常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病之一，多由細菌、病毒等病原微生物感染引起。研究顯示，其中有7%～13%為重癥肺炎(severe pneumonia，SP)[1]。SP起病急、病情惡化迅速、病情重、并發(fā)癥多，由于兒童呼吸系統(tǒng)生理及免疫功能發(fā)育尚未成熟，SP除有終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥表現(xiàn)外，可累及全身多系統(tǒng)和器官，伴發(fā)肺栓塞、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、心力衰竭、中毒性腦病、嗜血細胞綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等，嚴重威脅患兒的生命健康安全[2-4]，據(jù)報道，兒童SP是5歲以下兒童死因之首，但由于SP早期缺乏明顯的癥狀及體征，因此容易導致診斷延遲而影響預后[5]。因此，不斷尋找高效、準確的預測SP的血清標志物，對于積極有效治療SP，改善患兒預后具有重要的臨床意義。研究顯示，SP的發(fā)生發(fā)展除了與嚴重的細菌、病毒感染有關外，炎性細胞因子的大量釋放在其病理發(fā)展機制中也占有重要地位[6]。本研究選取我院2017年1月至2019年1月收治的SP患兒，探討腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6、C-反應蛋白(CRP)、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)以及降鈣素原(procalcitonin，PCT)表達及臨床意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定市兒童醫(yī)院2017年1月至2019年1月收治的社區(qū)獲得性肺炎患兒120例，本研究共納入社區(qū)獲得性肺炎患兒120例，其中，男65例，女55例；年齡1～14歲，平均(4.6±1.2)歲。按照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》及中相關標準，根據(jù)病情的嚴重程度，分為重癥組(n=52)和輕中度組(n=68)。重癥組中，男30例，女22例；平均年齡(4.4±1.0)歲。輕中度組中男35例，女33例；平均年齡(4.9±1.3)歲。另外選取同期進行健康體檢的健康兒童60例納入對照組，排除患有慢性疾病、自身免疫性疾病，近1個月內(nèi)患有感染性疾病，以及近期使用過激素、免疫抑制劑等，其中男32例，女28例；年齡1～13歲，平均(5.1±1.4)歲。3組性別比、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過本院倫理委員會的批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合2013年中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)》中重癥肺炎的診斷標準[7]；②年齡≤14歲；③無肺結核、肺膿腫、肺部腫瘤、支氣管肺發(fā)育不良、支氣管哮喘等相關肺部疾病。

1.2.2 排除標準：①嚴重心、肝、腦、肝、腎等器官功能不全；②近期有重大手術、嚴重創(chuàng)傷者；③合并凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭及合并其他系統(tǒng)感染性疾病者等；④近期使用過激素或其他免疫抑制劑者。

1.3 方法 所有患兒按照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[7]進行規(guī)范化治療。肺炎組患兒于就診當天采集空腹外周靜脈血3 ml，對照組于采集體檢當日的空腹外周靜脈血，采用3 000 r/min，離心20 min，取上清液待測，置于-20℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測定TNF-α、IL-6水平(試劑盒由西門子生物工程有限公司提供)，采用電化學發(fā)光全自動免疫分析儀(美國雅培i2000)及試劑盒測定sICAM-1水平。采用免疫比濁法對血清CRP水平進行測定，試劑盒由美國BECKMAN公司提供。PCT采用電化學發(fā)光法(德國Roche公司PCT 分析儀及配套試劑盒)測定，以上操作均嚴格按照試劑說明書進行。將上述炎性因子的水平與臨床肺部感染評分(CPIS)進行相關性分析。其中，CPIS是一項通過綜合評估患者臨床、影像學、微生物培養(yǎng)判斷患者病情的評分方法，主要的指標包括：患者體溫、白細胞水平、氣道分泌物、氧合情況、肺部浸潤陰影、細菌培養(yǎng)結果等，總分為12 分，評分越高，提示病情越嚴重[8]。

2 結果

2.1 肺炎組與對照組TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1及PCT水平比較 肺炎組患者TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1及PCT水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 肺炎組與對照組TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1及PCT水平比較

2.2 重癥肺炎組與輕中度肺炎組TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT水平及CPIS評分比較 重癥肺炎組患者TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT水平及CPIS評分均明顯高于輕中度肺炎組(P<0.05)。見表2。

表2 重癥肺炎組與輕中度肺炎組TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT水平及CPIS評分比較

2.3 CPIS評分與TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT的相關性分析 CPIS評分與TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT均呈正相關(P<0.05)。見表3，圖1～5。

表3 CPIS評分與TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT的相關性分析

圖1 CPIS評分與TNF-α水平相關性的散點圖 圖2 CPIS評分與IL-6水平相關性的散點圖 圖3 CPIS評分與CRP水平相關性的散點圖 圖4 CPIS評分與sICAM-1水平相關性的散點圖 圖5 CPIS評分與PCT水平相關性的散點圖

3 討論

兒童SP是以肺部感染為主，伴有呼吸衰竭或其他系統(tǒng)功能受累的臨床綜合征，作為臨床呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，其起病急，特異性診斷較困難，病情進展快且嚴重，預后較差[9]。因此，選擇快速、有效、敏感性高、特異性好的標志物對于早期診斷兒童SP、準確判斷病情、評估預后具有重要的臨床價值。

研究表明，SP的預后不僅與病原體的毒力、數(shù)量等有關，也與機體的免疫反應狀態(tài)密切相關[6,8,10]。當致病菌及病毒入侵機體后，誘導免疫反應，釋放大量的炎性細胞因子。這些炎性因子的觸發(fā)可進一步放大炎性反應，引發(fā)炎性的瀑布式級聯(lián)反應。當機體內(nèi)環(huán)境處于正常時，血清TNF-α 表達水平較低，作為機體重要的促炎性細胞因子，當其表達水平顯著升高時，可介導機體內(nèi)炎性反應，導致局部臟器組織和系統(tǒng)出現(xiàn)嚴重的免疫損傷。多項研究顯示，IL-6作為促炎因子具有催化以及放大炎性反應的作用，可促進各種炎性反應細胞的迅速增殖和細胞毒性淋巴細胞形成，加重免疫損傷。IL-6的表達水平可有效反映組織細胞發(fā)生炎癥損傷的嚴重程度[11,12]。

PCT是一種臨床常用的早期診斷、鑒別細菌感染的指標之一，在全身感染性疾病的輔助診斷方面，PCT具有敏感性高、特異性高等優(yōu)勢[13]。正常人體內(nèi)PCT水平極低，當發(fā)生嚴重的細菌感染時，細菌毒素大量釋放，各器官在細菌毒素及多種炎性因子調(diào)節(jié)下均可分泌PCT，導致PCT急劇升高，具有較高的敏感性。此外，PCT的升高不受機體免疫狀態(tài)及環(huán)境的影響，穩(wěn)定性、可信度相對較高。PCT 在多種感染性疾病尤其是肺炎的診斷、判斷病情嚴重程度中具有較高的臨床應用價值，報道顯示，SP兒童血清PCT 水平明顯升高，且與病情嚴重程度呈明顯的正相關[14]。CRP是由肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性實相反應蛋白。作為一種急性時相蛋白，在機體正常情況下，CRP的含量較低，發(fā)生急性炎癥、細菌感染、組織損傷時，CRP水平迅速升高，在24～72 h達峰，當感染被有效控制，48 h內(nèi)迅速降低，在臨床上主要用于判斷炎性反應及組織損傷的程度以及預后的評價指標，對于指導抗菌藥物使用、選擇停藥時機、評估肺部細菌感染療效等具有重要價值。

sICAM-1是炎性反應的始動因子，主要分布于淋巴細胞、上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞和白細胞表面，可通過誘導炎性因子生成、影響宿主對微生物的應激反應而導致炎癥級聯(lián)反應放大，當機體出現(xiàn)炎癥時，sICAM-1水平顯著升高。有研究表明，隨著肺炎病情的加重，患兒血清sICAM-1水平呈明顯的上升趨勢[15]。

本研究對我院收治的120例肺炎患兒的TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT水平進行觀察，結果顯示肺炎組上述指標的水平均顯著高于對照組(P<0.05)。重度組患兒血清TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT水平顯著高于輕中度組(P<0.05)。上述結果提示，TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT水平與肺炎的嚴重程度存在關聯(lián)，病情越重，上述指標水平越高，檢測上述指標水平，有助于肺炎的早期診斷和病情嚴重程度的評估。

CPIS是通過綜合性評估肺部影像學檢查、臨床癥狀、微生物學等評估肺炎病情嚴重程度的臨床常用指標。本研究還對CPIS評分與TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT的相關性進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，上述指標均與CPIS 評分均呈正相關(P<0.05)，進一步提示了上述指標與重癥肺炎患兒病情的相關關系。

綜上所述，SP患兒TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT水平較健康及輕中度肺炎患兒升高顯著，與肺部感染嚴重程度呈正相關。因此，檢測TNF-α、IL-6、CRP、sICAM-1、PCT水平對于SP患兒的病情判斷、預后評估、用藥指導等方面具有重要的臨床意義。