朱頎峰 蘇冠麗 張坤 余明 李新玲 王嵐

抑郁發(fā)作是一種以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認(rèn)知功能損害、意志活動減退和軀體癥狀為主要臨床特征的疾病，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高自殺率的特點。隨著當(dāng)代社會人們生活節(jié)奏越來越快以及壓力的持續(xù)加大，該病的發(fā)病率呈逐年上升的發(fā)展趨勢，給患者、家屬及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球抑郁癥患者估計達到3.22 億，占世界人口的4.4%[1]。流行病學(xué)研究顯示，中國人中有20%存在抑郁癥狀，其中僅有不足10% 的抑郁癥患者得到正規(guī)治療[2]。這些抑郁發(fā)作的患者除了在精神科?？漆t(yī)院就診外，有很大一部分在綜合醫(yī)院就醫(yī)。其中一些抑郁患者由于共病各種軀體疾病，分布于精神科以外的多個科室住院。國外抑郁癥流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，女性患病率為5.8%，顯著高于男性的2.5%[3]。這與國內(nèi)的一些研究結(jié)果相類似，如蘇敬華等[4]研究顯示女性抑郁發(fā)作的現(xiàn)患率為17.42%，遠(yuǎn)高于男性的7.27%，而國內(nèi)鄭軍然等[5]報道，抑郁癥患者中，女性所占比例(56.87%)高于男性(43.13%)，這可能與女性的神經(jīng)內(nèi)分泌、社會心理因素、人格特質(zhì)等因素有關(guān)，盡管如此，抑郁發(fā)作女性患者的相關(guān)研究卻未受到足夠的重視。為了解目前綜合醫(yī)院精神軀體共患病房中女性抑郁發(fā)作患者的情況，故收集在我院精神軀體共患病區(qū)住院患者中符合抑郁發(fā)作女性患者的臨床資料，并進行統(tǒng)計分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入組對象為2017年12月至2019年12月在我院精神軀體共患病房住院的所有女性抑郁發(fā)作的患者。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)符合 《國際疾病分類》第10版(ICD-10)中抑郁發(fā)作或“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)女性；(3)入院時漢密頓抑郁量表(HAMD)評分≥18分。

1.3 方法 收集所有受試者的一般資料如年齡、受教育程度、家族史、病程、本次住院天數(shù)、住院次數(shù)和入院后的臨床相關(guān)資料如會診次數(shù)和科室、軀體共病種類及數(shù)量、用藥種類、轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有147例患者納入統(tǒng)計，占精神衛(wèi)生科同期住院患者21.12%，平均年齡(51.90±18.728)歲，家族史陽性22例(15%)，病程36個月(8,144)，本次住院天數(shù)(17.03±8.43) d，住院次數(shù)1次(63.9%)，2次(18.4%)，≥3次(17.7%)，HAMD-24量表評分(34.98±9.86)分，HAMA(15.14±5.36)分，治療好轉(zhuǎn)率為93.9%。見表1。

表1 年齡分布情況

2.2 會診與共病

2.2.1 會診:結(jié)果顯示：共會診142人次，人均會診(1.03±1.41)人次，涉及31個科室，會診次數(shù)科室較多的是神經(jīng)內(nèi)科20人次(13.6%)、中醫(yī)科12人次(8.2%)、內(nèi)分泌科11人次(7.5%)、皮膚科11人次(7.5%)；而會診≥1次患者共為78例(53.1%)，其中會診1次的患者為47例(32%)，會診2次的患者為21例(14.3%)，會診≥3次患者為10例(6.8%)。

2.2.2 共病:結(jié)果顯示共病腦血管病46例(31.3%)，共病高血壓44例(29.9%)，共病糖尿病19例(12.9%)，共病高脂血癥18例(12.2%)，共病冠心病13例(8.8%)，共病電解質(zhì)紊亂12例(8.2%)，共病貧血11例(7.5%)。共病≥1種軀體疾病共有95例(64.6%)，其中共病1種軀體合并癥36例(24.5%)，共病2種軀體合并癥23例(15.6%)，共病3種軀體合并癥24例(16.3%)。見表2、3。

表2 共病軀體疾病的分布情況

表3 共病軀體疾病的病種數(shù)分布情況

2.3 精神科藥物合并使用情況 精神科藥物合并使用率87.8%，其中合并2種精神科藥物38例(25.9%)，合并3種精神科藥物49例(33.3%)，合并4種精神科藥物32例(21.8%)。見表4。

表4 合并精神科藥物使用率

表5 常見合并藥物分類情況

表6 苯二氮類藥物的合并使用情況

表6 苯二氮類藥物的合并使用情況

合并使用種類0123例數(shù) 4478241百分比(%)29.953.116.30.7

2.6 抗精神病藥物合并使用情況 而在抗精神病藥物的合并使用中排名前兩位抗精神病藥物分別是喹硫平(23.8%)和奧氮平(20.4%)， 只有1例聯(lián)合了2種抗精神病藥物。見表8。

表7 苯二氮類藥物的使用情況

表7 苯二氮類藥物的使用情況

藥物勞拉西泮氯硝西泮奧沙西泮艾司唑侖例數(shù) 4836122百分比(%)32.6524.498.161.36

表8 抗精神病藥物合并使用情況

2.7 抗抑郁藥使用情況 在所有的抗抑郁藥物中使用最多的前三位抗抑郁藥分別是米氮平(28.6%)、舍曲林(27.2%)、草酸艾司西酞普蘭(23.1%)，而SNRI類中文拉法辛(8.8%)、度洛西汀(10.2%)、米那普侖(8.8%)則基本相當(dāng)。見表9。

表9 抗抑郁藥物使用情況

2.8 情緒穩(wěn)定劑使用情況 在情緒穩(wěn)定劑的使用中，本研究結(jié)果顯示丙戊酸鈉和碳酸鋰的使用百分比分別為8.84%和4.08%，其中使用最多的小劑量的丙戊酸鈉(8.2%)。見表10。

表10 情緒穩(wěn)定劑使用情況

3 討論

既往研究顯示，抑郁發(fā)作的共病率較高，共病疾病通?？剖野ㄉ窠?jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等。本研究中，綜合醫(yī)院的精神軀體共患病房中會診科室共涉及31個，其中神經(jīng)內(nèi)科與精神科聯(lián)系本較為緊密，考慮兩個學(xué)科在很多基礎(chǔ)理論有明顯的重疊，會診次數(shù)較多在情理之中，這也與既往多數(shù)研究結(jié)果相一致，但是本研究中中醫(yī)科、內(nèi)分泌科和皮膚科會診次數(shù)較多，這與既往研究結(jié)果有一定出入，如Taylor等[6]在2004年通過對370例抑郁患者和157例非抑郁患者對照的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁組具有更多的軀體疾病如高血壓、心臟病、胃十二指腸潰瘍，以及更多的血管硬化癥狀。究其原因可能一方面與本研究對象本身的軀體疾病相對較多有關(guān)，另一方面也與綜合醫(yī)院具有相對完備的科室能夠為患者提供更多醫(yī)療服務(wù)資源有關(guān)。

2006年Nuyen等[7]通過回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患者可與26種疾病共病。本研究中有95例(64.6%)共病1種及以上軀體疾病，明顯高于既往國內(nèi)研究[4,5,8,9]，如趙紫楠等[8]對于我國六城市的研究顯示伴合并癥抑郁癥患者占總處方的27.0%，而王金亮等[9]的研究則顯示在精神科?？漆t(yī)院中抑郁合并軀體疾病32.62%，原因可能與研究對象的選取有關(guān)。本研究的對象是在綜合醫(yī)院的精神軀體共患病房，本身的收治人群就是軀體疾病與精神疾病共病的患者，這就導(dǎo)致了研究結(jié)果明顯高于一般綜合醫(yī)院及精神科?？漆t(yī)院。

當(dāng)前對于抑郁發(fā)作的治療通常有三種治療途徑：抗抑郁藥物治療、物理治療、心理治療，其中抗抑郁藥物的治療是最為基礎(chǔ)和有效的治療手段，能夠有效解除抑郁心境與伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率50%[14]。在中國抑郁障礙防治指南中被推薦為A 級的抗抑郁藥有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)、去甲腎上腺素多巴胺再攝取抑制劑(NDRI)等新型抗抑郁藥。而傳統(tǒng)的三環(huán)類藥物及單胺氧化酶抑制劑因其安全性及耐受性不及新型抗抑郁藥而不被首選，為B級推薦藥物。本調(diào)查結(jié)果顯示全部病例均使用了新型抗抑郁藥物，這表明新型抗抑郁藥物良好的療效和安全性、耐受性獲得了醫(yī)生和患者的認(rèn)可。而在具體使用中，米氮平、舍曲林和草酸艾司西酞普蘭的使用頻次達到78.91%，而國內(nèi)史玲等[15]研究顯示，2012年河北省11市抑郁癥患者使用的抗抑郁藥排前三的分別為帕羅西汀(SSRI)、文拉法辛(SNRI)、舍曲林(SSRI)，這與本調(diào)查結(jié)果不盡相同。這可能與本調(diào)查面對的人群為共病各種軀體疾病的抑郁發(fā)作患者，故而醫(yī)生在選擇藥物的時候更多地考慮了使用副作用輕微、與其他藥物交互作用小的藥物，而非首先考慮治療效果有關(guān)。

情緒穩(wěn)定劑在抑郁發(fā)作中的使用多是作為增效劑出現(xiàn)的，故而使用率并不高，使用的劑量也比通常治療雙相情感障礙的劑量低。本研究顯示臨床中更多的使用了低劑量的丙戊酸鹽，這一方面可能與丙戊酸鹽的治療效果在較低劑量的情況下就可出現(xiàn)，而碳酸鋰的療效則與血鋰的濃度密切相關(guān)，但是血鋰濃度的治療窗較窄，相對難以很好把控，另一方面丙戊酸鹽與碳酸鋰相比對心血管系統(tǒng)影響較小，對于一些患有心律失常的患者相對安全，所以對于合并有明顯的軀體疾病的抑郁發(fā)作患者時醫(yī)生更多的選擇了相對更為安全的丙戊酸鹽治療。

綜上所述，由于收治對象的關(guān)系，無論是在會診還是在軀體共病、藥物的聯(lián)合使用方面，對于在綜合醫(yī)院精神軀體共患病房中的抑郁發(fā)作女性患者的治療面臨更多、更為復(fù)雜的挑戰(zhàn)。無論是多種軀體疾病共病，還是多種藥物的聯(lián)合使用，都有可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，臨床醫(yī)師必須要全面考慮，在確保安全的前提下才能進行藥物的聯(lián)合治療[16-19]。

由于本研究為單中心、回顧性研究，樣本量偏少，所以研究結(jié)果有可能出現(xiàn)偏倚。在將來的研究中，對于綜合醫(yī)院軀體共患病房住院女性抑郁發(fā)作患者現(xiàn)狀的研究還應(yīng)進行多中心、大樣本臨床研究。