閔煥娣 胡雅靜

膿毒癥是機(jī)體感染后引起的全身炎性反應(yīng)，常累及多個(gè)器官造成衰竭，是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的主要原因。其中，心力衰竭是膿毒癥的主要并發(fā)癥，可表現(xiàn)為心功能減退[1]。研究表明，老年人發(fā)生膿毒癥后更易并發(fā)心力衰竭，進(jìn)一步導(dǎo)致病死率升高，隨著中國(guó)人口老齡化，膿毒癥并發(fā)心力衰竭已嚴(yán)重影響到人們的生命健康和生存質(zhì)量[2]。因此，研究影響膿毒癥患者并發(fā)心力衰竭的因素，對(duì)控制患者病情進(jìn)展、提高臨床治愈率意義甚大。前列腺素-2(prostaglandin E2，PGE2)在心力衰竭發(fā)生時(shí)參與影響心血管系統(tǒng)和交感神經(jīng)活動(dòng)[3]；缺氧誘導(dǎo)因子1a(hypoxia inducible factor 1a，HIF-1a)是參與缺氧轉(zhuǎn)錄反應(yīng)的主要因子，可促進(jìn)急性心衰過(guò)程中心肌細(xì)胞存活，在心血管疾病中發(fā)揮重要作用[4]。PGE2、HIF-1a在心力衰竭中均有研究，但在膿毒癥并發(fā)心力衰竭過(guò)程中筆者所見(jiàn)研究較少。因此，本研究將通過(guò)檢測(cè)膿毒癥患者血清PGE2、HIF-1a水平，分析二者在膿毒癥伴發(fā)心力衰竭患者發(fā)病過(guò)程中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年2月我院接收的膿毒癥患者(觀察組)123例，根據(jù)是否伴發(fā)心力衰竭分為膿毒癥組(未伴發(fā)心力衰竭膿毒癥患者，83例)和伴發(fā)心力衰竭組(伴發(fā)心力衰竭膿毒癥患者，40例)。選取健康體檢者(對(duì)照組)125例作為對(duì)照。收集3組一般資料，包括：性別、年齡、體溫和體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)。2組性別比、年齡、體溫、BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥診斷符合2016年膿毒癥診治指南中膿毒癥及膿毒癥休克標(biāo)準(zhǔn)[5]，心力衰竭診斷符合2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南[6]。②患者及家屬對(duì)本研究知情且簽署紙質(zhì)版知情同意書(shū)。③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤、精神疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病者。②既往有心肌梗死、心絞痛、慢性充血性心衰病等影響舌下微循環(huán)和心功能疾病史者。③近期或正在服用影響血清PGE2、HIF-1a水平藥物者。④妊娠及哺乳期女性。⑤依從性較差，不服從檢測(cè)安排者。⑥近3個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。⑦資料不全者。

1.3 試劑與儀器 人PGE2放射免疫試劑盒(貨號(hào)：XFFM1731)購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司；人HIF-1a酶聯(lián)免疫(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)試劑盒(貨號(hào)：H-EL-HIF-1α)購(gòu)自上海澤葉生物科技有限公司；酶標(biāo)儀(型號(hào)：MODEL550)購(gòu)自美國(guó)Bio-Rad公司；旁流流暗場(chǎng)微循環(huán)影像觀察儀(型號(hào)：LH-SDF-1)購(gòu)自理化電子科技發(fā)展(香港)有限公司；多普勒超聲儀(型號(hào)：DC-N6T)購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。

1.4 血清中PGE2和HIF-1a水平檢測(cè) 清晨抽取膿毒癥患者及健康體檢者空腹外周靜脈血2份，1份加入裝有0.2 ml 2% EDTA Na2(血:抗凝劑=9∶1)無(wú)菌EP管中混勻，4℃ 3 000 r/min離心10 min，吸取上層血清0.5 ml于無(wú)菌EP管中，放射免疫法測(cè)定血清PGE2水平，試驗(yàn)方法均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。另一份4℃ 3 000 r/min離心10 min，取上層血清0.5 ml，ELISA法檢測(cè)患者血清HIF-1a水平，試驗(yàn)方法均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。酶標(biāo)儀測(cè)定吸光度值，波長(zhǎng)為450 nm，取3次重復(fù)平均值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)液吸光度結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)液濃度繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，得出換算方程，計(jì)算HIF-1a水平。

1.5 舌下微循環(huán)狀態(tài)檢測(cè) 膿毒癥患者入院24 h內(nèi)選取3個(gè)不同的舌下部位，根據(jù)側(cè)流暗視野成像技術(shù)，使用旁流流暗場(chǎng)微循環(huán)影像觀察儀測(cè)定灌注血管比例(proportion of perfused vessels，PPV)、灌注血管密度(perfused vessel density，PVD)和微血管流動(dòng)指數(shù)(microvascular flow index，MFI)。

1.6 心功能檢測(cè) 膿毒癥患者入院24 h內(nèi)采用多普勒超聲儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖分析，檢測(cè)心輸出量(cardiac output，CO)、每分鐘搏出量(stroke volume，SV)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 2組血清中PGE2、HIF-1a水平比較 與對(duì)照組相比，觀察組膿毒癥患者血清PGE2、HIF-1a水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組血清PGE2、HIF-1a水平比較

2.2 膿毒癥患者各組血清中PGE2和HIF-1a水平與膿毒癥組相比，伴發(fā)心力衰竭組膿毒癥患者血清PGE2、HIF-1a水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組血清PGE2、HIF-1a水平比較

2.3 膿毒癥患者各組微循環(huán)功能參數(shù)水平 與膿毒癥組相比，伴發(fā)心力衰竭組膿毒癥患者PPV、PDV、MFI水平明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 膿毒癥患者各組微循環(huán)功能參數(shù)水平比較

2.4 膿毒癥患者各組心功能參數(shù)水平 與膿毒癥組相比，伴發(fā)心力衰竭組膿毒癥患者CO、SV、CI、LVEF明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 膿毒癥患者各組心功能參數(shù)水平比較

2.5 膿毒癥患者血清PGE2、HIF-1a水平與微循環(huán)功能、心功能參數(shù)水平的相關(guān)性 膿毒癥患者血清PGE2水平與微循環(huán)功能參數(shù)PPV、PDV、MFI、心功能參數(shù)CI、LVEF水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與心功能參數(shù)CO、SV無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；膿毒癥患者血清HIF-1a水平與微循環(huán)功能參數(shù)PPV、MFI、心功能參數(shù)SV、CI、LVEF水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與微循環(huán)功能參數(shù)PDV、心功能參數(shù)CO無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 膿毒癥患者血清PGE2、HIF-1a水平與微循環(huán)功能、心功能參數(shù)水平的相關(guān)性分析

2.6 影響膿毒癥患者并發(fā)心力衰竭的多因素分析 將膿毒癥患者是否并發(fā)心力衰竭作為因變量，以血清PGE2、HIF-1a水平為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清PGE2、HIF-1a水平均為影響膿毒癥患者并發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 影響膿毒癥患者并發(fā)心力衰竭的多因素分析

2.7 膿毒癥患者血清PGE2水平與HIF-1a水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，膿毒癥患者血清PGE2水平與HIF-1a水平明顯正相關(guān)(r=0.580，P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 膿毒癥患者血清PGE2水平與HIF-1a水平的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家均為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題導(dǎo)致的疾病，這一情況隨著中國(guó)人口老齡化和全面二胎放開(kāi)更加突出[7]。膿毒癥病情發(fā)展迅速，有效治療不及時(shí)容易導(dǎo)致患者死亡[8]。研究表明，早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥并發(fā)心力衰竭并積極治療，能夠有效控制該疾病進(jìn)而康復(fù)[9]。因此，通過(guò)研究在膿毒癥并發(fā)心力衰竭過(guò)程中的影響因素，對(duì)其治療和預(yù)后有重要意義。

PGE2是一種感染性疾病發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵介質(zhì)，對(duì)心血管疾病中也發(fā)揮了重要作用[10]。辛海亮等[11]研究表明，膿毒癥患者血清PGE2水平明顯上調(diào)，認(rèn)為PGE2在膿毒癥的反應(yīng)機(jī)制中發(fā)揮重要作用。而郭艷琳等[12]研究表明，PGE2在中樞內(nèi)升高可導(dǎo)致慢性心衰的重要病理特征交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，與心衰患者的發(fā)病及死亡密切相關(guān)。胡雪珍[13]研究發(fā)現(xiàn)，HIF-1a在膿毒癥休克患者血漿中表達(dá)上調(diào)，且在死亡組中的水平高于存活組，認(rèn)為HIF-1a作為膿毒癥休克嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。Wu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，HIF-1a可能通過(guò)促進(jìn)心肌細(xì)胞存活參與急性心衰的發(fā)病過(guò)程。

本研究表明，與對(duì)照組相比，觀察組膿毒癥患者血清PGE2、HIF-1a水平明顯升高；提示PGE2、HIF-1a參與膿毒癥的發(fā)病過(guò)程。與膿毒癥組相比，伴發(fā)心力衰竭組膿毒癥患者血清PGE2、HIF-1a水平明顯升高，微循環(huán)功能參數(shù)PPV、PDV、MFI與心功能參數(shù)CO、SV、CI、LVEF明顯降低；提示PGE2、HIF-1a參與膿毒癥患者并發(fā)心力衰竭過(guò)程，且微循環(huán)功能、心功能隨心力衰竭的并發(fā)而受損。膿毒癥患者血清PGE2水平與微循環(huán)功能參數(shù)PPV、PDV、MFI、心功能參數(shù)CI、LVEF水平，血清HIF-1a水平與微循環(huán)功能參數(shù)PPV、MFI、心功能參數(shù)SV、CI、LVEF水平均明顯負(fù)相關(guān)；提示PGE2、HIF-1a參與膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)功能、心功能的調(diào)控。血清PGE2水平與HIF-1a水平明顯正相關(guān)；提示PGE2、HIF-1a可能在調(diào)控微循環(huán)功能、心功能過(guò)程中相互作用，共同參與膿毒癥的發(fā)病發(fā)展。血清PGE2、HIF-1a水平均為影響膿毒癥患者并發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素；血清PGE2、HIF-1a水平升高可能導(dǎo)致膿毒癥患者患者并發(fā)心力衰竭，必要時(shí)血清PGE2、HIF-1a水平可用來(lái)評(píng)價(jià)膿毒癥患者心力衰竭并發(fā)情況并預(yù)測(cè)其發(fā)展。

綜上所述，膿毒癥患者血清PGE2、HIF-1a水平上調(diào)，隨著心力衰竭的并發(fā)上調(diào)加劇，與微循環(huán)功能、心功能參數(shù)關(guān)系密切，共同影響膿毒癥患者發(fā)生心力衰竭，可作為膿毒癥并發(fā)心力衰竭免疫調(diào)節(jié)治療的靶點(diǎn)?？蛇M(jìn)一步評(píng)估血清PGE2、HIF-1a水平等膿毒癥患者并發(fā)心力衰竭的診斷和預(yù)后效果。