梁見弟， 葉繼亮， 姚永釗， 劉巧茹， 陳麗玲

(廣東省東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 廣東 東莞 523000)

心力衰竭(下稱心衰)，是多種心血管疾病病情進(jìn)展的終末階段，具有發(fā)病率高、病程長、療效差、復(fù)發(fā)率高及病死率高的特點(diǎn)，我國目前約有585萬心力衰竭病人，隨著我國人口老齡化程度的逐年加重及心血管疾病發(fā)病率的不斷升高，這一數(shù)字仍在持續(xù)增長[1]。50%～60%的心衰患者在確診5年后死亡，其中猝死占心衰死亡率30%～50%。我國心臟性猝死(Sudden cardiac death，SCD)的總?cè)藬?shù)約為54.4萬/年，80%以上的SCD是由惡性室性心律失常所致[2,3]。因此，對心力衰竭合并室性心律失常的病人應(yīng)引起重視，以減少病人的死亡率[4]。心率變異性(Heart rate variability，HRV)分析可預(yù)測心臟性猝死，評價心臟自主神經(jīng)的活動性、均衡性及相關(guān)病理狀態(tài)[5,6]，而有關(guān)HRV與合并室性心律失常的心衰患者關(guān)系的研究較少?；诖?，本研究旨在探究心衰合并室性心律失?；颊卟∏閲?yán)重程度與HRV參數(shù)各項指標(biāo)的關(guān)系，對分析其心血管事件發(fā)生的危險因素，從而為合并室性心律失常的心衰患者病情評估、預(yù)后預(yù)測提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象和分組:選取2019年8月12日至2019年12月20日連續(xù)收治的心力衰竭患者，基于入選標(biāo)準(zhǔn)，于我院住院的心衰患者中，篩選出合并室性心律失常患者123例納入觀察組，無室性心律失?；颊?0例納入對照組。153例患者中，男89例，女64例；年齡20～83歲，平均(71.39±11.04)歲；冠心病52例、心肌病7例、腦血管意外14例、高血壓93例、血脂異常7例、吸煙27例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：①充血性心力衰竭患者，有心力衰竭癥狀、體征；②美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③年齡18～85歲；④行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測及彩色超聲心動圖檢查；⑤知情同意并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；②植入起搏器患者；③合并心房顫動、心房撲動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者；④合并急性心肌梗死、甲狀腺疾病、糖尿病、嚴(yán)重肺部疾病、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能嚴(yán)重異常、惡性腫瘤等短期致死患者；⑤妊娠期和哺乳期患者；⑥嚴(yán)重精神意識障礙而不能配合治療的患者；⑦動態(tài)心電圖記錄時間少于22h的患者；⑧發(fā)生過心室撲動、心室顫動的患者。

1.2方法及指標(biāo):采用迪姆軟件(北京)有限公司的DMS300-4A的動態(tài)心電記錄器，同步12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄受試者24h心電圖動態(tài)變化，采用軟件DMS動態(tài)心電分析系統(tǒng)，由兩位有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)生進(jìn)行人機(jī)對話，排除相應(yīng)偽差干擾波影響、糾正未被識別的QRS-T模板，進(jìn)行室性心律失常及HRV分析。室性心律失常包括室性早搏、室性心動過速。基于心電圖特征，室性早搏判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①提前發(fā)生的QRS波，時限通常超過0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS波主波方向相反。②室性期間收縮與其前面的竇性搏動之間期恒定。③出現(xiàn)完全性代償間歇。室性心動過速判定標(biāo)準(zhǔn)如下：④3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)：⑤QRS波形態(tài)畸形，時限超過0.12s，ST-T波的方向與QRS波主波方向相反；⑥心室率通常為100～250次/分，心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；⑦室房分離；⑧通常發(fā)作突然開始；⑨心室奪獲與室性融合波。HRV分析指標(biāo)主要涵蓋時域指標(biāo)及頻域指標(biāo)，其中，時域指標(biāo)有均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、SDANN Index、SDNN Index、差值均方根(RMSSD)、相鄰NN間期相差>50ms的個數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比(PNN50)；頻域指標(biāo)有高頻帶(HF)、低頻帶(LF)、極低頻帶(VLF)。

1.3臨床隨訪:以門診或電話方式對所有觀察對象進(jìn)行隨訪6個月，隨訪終點(diǎn)為出院患者第一次發(fā)生心血管復(fù)合終點(diǎn)事件(出院患者全因死亡或因非致死性急性心衰發(fā)作而急診就診或住院)，隨訪開始時間計算起點(diǎn)為首次入院第一次行12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖時點(diǎn)。事件的確定由2名主治以上專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立確定，若未達(dá)成一致，則請經(jīng)驗豐富主任醫(yī)師進(jìn)行評定。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較:兩組患者性別、年齡、高血壓、血脂異常、吸煙、冠心病、心肌病、腦血管意外比較無顯著差異(P>0.05)；兩組NYHA心功能分級整體狀況比較差異顯著(P<0.05)；觀察組LVEF%明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組HRV參數(shù)比較:見表2，結(jié)果顯示：就HRV參數(shù)而言，觀察組時域指標(biāo)SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50，頻域指標(biāo)HF、LF、VLF均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組HRV參數(shù)時域指標(biāo)、頻域指標(biāo)比較，見下圖1 、圖2。

表2 兩組HRV參數(shù)比較

2.3觀察組不同心功能分級與HRV參數(shù)的關(guān)系分析:見表3，結(jié)果顯示：觀察組中，就HRV參數(shù)而言，不同心功能分級患者時域指標(biāo)(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(biāo)(HF、LF、VLF)比較均存在顯著差異(P<0.05)。其中，Ⅳ級患者HRV參數(shù)各指標(biāo)均明顯低于Ⅱ級、Ⅲ級患者(P<0.05)，Ⅲ級患者各指標(biāo)均明顯低于Ⅱ級(P<0.05)。觀察組不同心功能分級HRV參數(shù)比較，見下圖3、圖4。

表3 觀察組不同心功能分級HRV參數(shù)比較

圖1 兩組HRV參數(shù)時域指標(biāo)比較

圖2 兩組HRV參數(shù)頻域指標(biāo)比較

基于上述分析結(jié)果，采用Spearman分析觀察組不同心功能分級與HRV參數(shù)的相關(guān)性，結(jié)果見表4，可知，HRV參數(shù)時域指標(biāo)(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(biāo)(HF、LF、VLF)與心功能分級呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表4 觀察組不同心功能分級與HRV參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生情況及分析:153例患者在6個月隨訪期間內(nèi)，無失訪病例，68例發(fā)生心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生(設(shè)為發(fā)生組)有68例，發(fā)生率為44.4%，其中，全因死亡17例，因非致死性急性心衰發(fā)作而住院有51例；心血管復(fù)合終點(diǎn)事件未發(fā)生有85例，設(shè)為未發(fā)生組。對比分析發(fā)生組與未發(fā)生組兩組與室性心律失常、HRV參數(shù)的關(guān)系，見表5，結(jié)果顯示：發(fā)生組年齡明顯大于未發(fā)生組(P<0.05)；發(fā)生組合并室性心律失常明顯多于未發(fā)生組(P<0.05)；發(fā)生組HRV參數(shù)時域指標(biāo)(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(biāo)(HF、LF、VLF)均明顯低于未發(fā)生組(P<0.05)。

表5 心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生與室性心律失常及HRV參數(shù)的關(guān)系

圖3 觀察組時域指標(biāo)參數(shù)水平比較

圖4 觀察組頻域指標(biāo)參數(shù)水平比較

基于上述具有統(tǒng)計學(xué)意義的可疑性影響因素，將其納入COX回歸分析中，分析心血管復(fù)合終點(diǎn)事件的危險因素，結(jié)果見表6，可知，SDANN Index、LF、及合并室性心律失常為心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生的危險因素(P<0.05)。同時，從協(xié)變量取均值時的心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生曲線(圖5)，可知68例心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生時間基本上在2～4個月之間，中位生存時間為3個月。

表6 COX回歸分析

圖5 協(xié)變量取均值時的生存曲線

3 討 論

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)病人由于心肌結(jié)構(gòu)重塑和電重構(gòu)導(dǎo)致室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)的發(fā)生率較高，而反復(fù)發(fā)作的室性心律失常致使心臟進(jìn)一步擴(kuò)大、心功能惡化，二者互為影響，使病情惡化、預(yù)后不良、病死率增加[7]。故及早發(fā)現(xiàn)和治療VA，對降低CHF患者心臟性猝死顯得尤為重要。

心率變異性(heart rate variability，HRV)分析是指逐次心跳間期之間的微小差異，是可定性、定量評估自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性檢測方法。HRV各個時域指標(biāo)中，SDNN是主要反映交感和副交感神經(jīng)總張力大小的指標(biāo)，可用來監(jiān)測心臟自主神經(jīng)總的調(diào)節(jié)情況，而SDNNI則只反映交感神經(jīng)張力大小，且交感神經(jīng)張力越高SDNNI值越低。RMSSD和PNN50則以評價副交感神經(jīng)功能敏感性為主，且副交感神經(jīng)張力越降低二者值越低。本研究結(jié)果顯示，就HRV參數(shù)而言，觀察組時域指標(biāo)SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50，頻域指標(biāo)HF、LF、VLF均明顯低于對照組，這提示VA與CHF二者相互影響，使得心衰加重，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，所以，在CHF患者發(fā)生心臟性猝死中，VA承擔(dān)著重要角色，還需深入分析以便明晰VA、CHF、HRV參數(shù)三者間關(guān)系。

本研究中，觀察組中，就HRV參數(shù)而言，不同心功能分級患者時域指標(biāo)(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(biāo)(HF、LF、VLF)比較均存在顯著差異。Spearman分析結(jié)果顯示，HRV參數(shù)時域指標(biāo)(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(biāo)(HF、LF、VLF)與心功能分級呈顯著負(fù)相關(guān)，這提示VA合并CHF患者病情越嚴(yán)重，HRV參數(shù)各指標(biāo)水平越低。目前研究已證實HRV與冠心病、高血壓、充血性心力衰竭等多種心血管疾病密切相關(guān)，對評價其療效及判斷預(yù)后具有重要價值[8]。Besnier F等[9]研究發(fā)現(xiàn)，心率變異性小的心衰病人住院率，死亡率明顯高于心率變異性大的病人，呈線性關(guān)系，且有一定的獨(dú)立意義。衛(wèi)洪超等研究[10]發(fā)現(xiàn)，HRV降低是心衰患者不良預(yù)后的危險因素，而SDNN和SDANN是心衰患者最有力和獨(dú)立的病死率預(yù)測因子。李東明等[11]究發(fā)現(xiàn)，SDNN每增加10ms，患者死亡風(fēng)險就會下降20%。心臟接受自主神經(jīng)支配，HRV指標(biāo)下降表明迷走神經(jīng)活動降低或交感神經(jīng)功能增強(qiáng)、心肌電較不穩(wěn)定、心室顫動閾值降低，惡性心律失?；蛐脑葱遭赖陌l(fā)生率增加，因此HRV指標(biāo)下降可作為預(yù)測心臟病患者死亡風(fēng)險的重要指標(biāo)[12]。本研究6個月隨訪結(jié)果顯示，153例受試者中，心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生有68例，發(fā)生率為44.4%，其中，全因死亡17例，因非致死性急性心衰發(fā)作而住院有51例，對比發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組合并室性心律失常明顯多于未發(fā)生組(P<0.05)；發(fā)生組HRV參數(shù)時域指標(biāo)(SDANN、SDNN Index、SDANN Index、RMSSD、PNN50)、頻域指標(biāo)(HF、LF、VLF)均明顯低于未發(fā)生組。并且，COX回歸分析結(jié)果顯示，SDANN Index、LF、及合并室性心律失常為心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生的危險因素，且心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生時間基本上在首次入院第一次行12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖后的2～4個月之間。

綜上所述，合并室性心律失常的心衰患者病情嚴(yán)重程度與心率變異變化呈顯著負(fù)相關(guān)，提示病情越嚴(yán)重，HRV參數(shù)越低；SDANN Index、LF、及合并室性心律失常為心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生的危險因素，HRV參數(shù)檢測可有助于心衰合并室性心律失?；颊叩牟∏樵u估、預(yù)后預(yù)測，從而作出及時且有效指導(dǎo)治療，改善預(yù)后，進(jìn)而降低心血管復(fù)合事件發(fā)生率。