張 輝， 柳申鵬， 宋 凱， 丁遠(yuǎn)飛， 萬 廣， 梁秋冬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科， 河南 新鄉(xiāng) 453100)

腰椎間盤突出癥( lumbar disc herniation LDH)是骨外科常見脊柱退行性疾病，隨著不恰當(dāng)生活方式及工作強(qiáng)度轉(zhuǎn)變，LDH發(fā)病率有明顯增高趨勢，有資料顯示10%～20%患者經(jīng)過嚴(yán)格保守治療仍需手術(shù)[1]。目前臨床上治療LDH常使用內(nèi)鏡下突出髓核摘除術(shù)和椎板開窗術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)是手術(shù)治療LDH有效方法之一，因其確切臨床效果以及克服了開放手術(shù)諸多缺點而受到脊柱外科醫(yī)生青睞[2]。1997年Yeung研發(fā)組合式和廣角脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)引入我國，2003年Hoogland設(shè)計了臨床上最廣泛使用的TESSYS系統(tǒng)，理論上可以處理各種類型LDH，但受椎間孔狹窄、高髂嵴遮擋、關(guān)節(jié)突增生等解剖因素影響，仍有部分髓核組織殘留減壓不徹底[3]，2006年Rutten等[4]提出經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路進(jìn)入椎管摘除L5S1脫出游離髓核，大大提高了手術(shù)安全性。內(nèi)鏡下椎板間入路髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy PEID)目前已成為治療L5S1椎間盤突出的安全有效操作[5]，有關(guān)PEID與FD治療L5S1 椎間盤突出手術(shù)療效及優(yōu)缺點報道較少，本研究旨在探討兩種術(shù)式臨床療效，為手術(shù)選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2019年5月我院符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患者共計66例為研究對象。根據(jù)手術(shù)方案不同分為兩組，PEID組35例(男21例，女14例)，年齡22～81歲，平均(42.74±12.44)歲；FD組31例(男18例，女13例)，年齡27～67歲，平均(42.16±10.54)歲；比較兩組基線資料，兩組患者年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.203，P=0.839)，兩組性別比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.025，P=0.873)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢放射痛伴不同程度腰痛，直腿抬高試驗陽性者；②MRI及CT證實為L5S1單節(jié)段LDH，與臨床癥狀體征一致者；③嚴(yán)格3個月保守治療無效或癥狀加重者；④L5S1椎間盤突出已行PEID或FD手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①極外側(cè)型椎間盤突出者；②既往有腰椎手術(shù)史或L5S1椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)者；③合并有腰椎不穩(wěn)、脊柱腫瘤、腰椎感染者；④術(shù)中不能耐受手術(shù)者；⑤臨床資料或隨訪不完整者。

1.2方 法

1.2.1手術(shù)方法:PEID組:術(shù)前測量椎板間隙高度，采用局部麻醉，取俯臥位，C臂透視目標(biāo)間隙體表投影并標(biāo)記，取標(biāo)記水平線與后正中線交點旁開0.8-1cm為進(jìn)針點，常規(guī)消毒鋪巾；取1%利多卡因沿穿刺路徑逐層浸潤麻醉，進(jìn)針點處用尖刀做8mm手術(shù)切口并深入切開皮下，逐層旋入工作通道，C臂透視無誤后，放入椎間孔鏡操作系統(tǒng)(德國Joimax公司生產(chǎn))及鏡下射頻消融系統(tǒng)，藍(lán)鉗逐層咬除黃韌帶，避免損傷硬膜囊，在生理鹽水灌注下暴露神經(jīng)根或硬膜囊，調(diào)整工作套管保護(hù)神經(jīng)根或硬膜囊暴露突出髓核組織，摘除退變髓核，鏡下探查神經(jīng)根肩上及腋下充分松解，射頻止血并對纖維環(huán)破口成形，退出工作通道，縫合切口無菌包扎，結(jié)束手術(shù)。FD組:采用全身麻醉，腹部墊空取俯臥位，C臂透視確認(rèn)病變椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，以病變椎間盤棘突為中心做后正中縱行切口，于病變側(cè)逐層剝離椎旁肌至棘突基底部，顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎板咬骨鉗或骨刀行“椎板小開窗”，去除部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，切開黃韌帶，神經(jīng)剝離子牽拉神經(jīng)根及硬膜囊暴露椎間盤，尖刀環(huán)形切開纖維環(huán)，使用不同類型髓核鉗摘除髓核，探查神經(jīng)根及硬膜囊周圍，放置引流管，縫合切口無菌包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2術(shù)后處理：PEID組：術(shù)后不使用抗生素，術(shù)后給予消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，術(shù)后1d臥床行下肢直腿抬高功能鍛煉，若無特殊情況，術(shù)后48h帶腰圍下床，避免久坐、負(fù)重及劇烈活動。FD組：術(shù)前30min及術(shù)后24h預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后治療同PEID組，臥床休息1周帶腰圍下床活動。

1.3觀察指標(biāo):記錄兩組患者圍手術(shù)期一般情況指標(biāo)。評估兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3個月及末次隨訪(大于12個月)腰腿痛VAS評分。評定兩組術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪ODI功能障礙指數(shù)。采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估療效，比較兩組臨床療效優(yōu)良率(優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%)。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h血清CK活性及CRP濃度水平變化評估手術(shù)對椎旁肌損傷情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較：兩組切口長度、手術(shù)時間、出血量、臥床時間、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況資料比較

2.2兩組療效比較：術(shù)后各時間點腰痛VAS評分兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各時間點腿痛VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組腰痛和腿痛VAS評分術(shù)后各時間點均較術(shù)前降低(P<0.05)，見表2。術(shù)后3個月及末次隨訪時ODI評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后各時間點ODI評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，見表3。根據(jù)Macnab評分標(biāo)準(zhǔn)，PEID組優(yōu)23例、良8例、可3例、差1例，優(yōu)良率為88.57%；對照組優(yōu)21例，良6例，可2例，差2例,優(yōu)良率為87.09%，結(jié)果表明差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.034，P=0.855)。

2.3兩組椎旁肌損傷指標(biāo)比較：術(shù)前血清CK活性及CRP濃度水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，F(xiàn)D組血清CK活性及CRP濃度水平術(shù)后24h高于PEID組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

表2 兩組手術(shù)前后腰痛及腿痛VAS評分比較

表3 兩組手術(shù)前后ODI評分比較

圖1 兩組患者手術(shù)前后血清CK活性及CRP濃度變化

2.4并發(fā)癥情況比較：PEID組2例術(shù)中出現(xiàn)后頸部疼痛，暫停手術(shù)取頭高腳底位，降低灌溉水壓得以緩解；術(shù)后1例感覺異常表現(xiàn)為麻木、痛覺過敏；1例術(shù)后6個月復(fù)發(fā)表現(xiàn)為術(shù)前相同癥狀，均給與止疼、營養(yǎng)神經(jīng)藥物和腰背肌功能鍛煉，癥狀逐漸改善，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.4%。FD組術(shù)后2例感染表現(xiàn)為術(shù)后第3天發(fā)熱，1例神經(jīng)根損傷表現(xiàn)為同側(cè)肌力下降，分別給予抗感染和消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、理療后痊愈。并發(fā)癥總發(fā)生率為9.7%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.053，P=0.818)；未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、深靜脈血栓、腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5典型病例手術(shù)前后比較：患者女，34歲，腰痛伴右下肢疼痛1年。術(shù)前MRI顯示L5S1椎間盤脫出，局麻下順利完成PEID手術(shù)，術(shù)后復(fù)查恢復(fù)滿意，手術(shù)前后MRI片。見圖2、3。

圖2 L5/S1椎間盤突出手術(shù)前后MRI矢狀位片

圖3 L5/S1椎間盤突出手術(shù)前后MRI橫斷位片

3 討 論

LDH是引起腰腿疼痛主要疾病之一，指椎間盤多種生化成分退行性變，在損傷或外力作用下，纖維環(huán)發(fā)生破裂，突出髓核刺激或壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生腰腿疼痛癥狀。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)與FD是目前治療LDH主要術(shù)式，均可有效治療LDH。FD技術(shù)成熟,對于多數(shù)醫(yī)師來說操作熟練經(jīng)驗豐富，但存在創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌，使用椎板拉鉤牽拉肌肉及軟組織[6]。有文獻(xiàn)報道術(shù)中拉鉤對手術(shù)周圍肌肉長時間牽拉會導(dǎo)致肌內(nèi)灌注壓明顯降低[7]，導(dǎo)致椎旁肌缺血萎縮，同時還需要去除部分關(guān)節(jié)突，破壞椎體后柱部分椎板及黃韌帶等結(jié)構(gòu)，不利于維持脊柱穩(wěn)定，術(shù)后出現(xiàn)硬膜外廣泛瘢痕形成、腰椎醫(yī)源性不穩(wěn)和肌肉去神經(jīng)化支配等，引起長期慢性腰痛。FD手術(shù)需在全麻下操作，對于基礎(chǔ)疾病較多老年患者，不但麻醉風(fēng)險大，還增加了患者住院費(fèi)用。本研究顯示PEID組切口長度、手術(shù)時間、出血量、臥床時間、住院時間均優(yōu)于FD組(P<0.05)，說明PEID創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，可更早下床活動。CPR主要由肝臟產(chǎn)生，軟組織損傷可使CRP濃度升高，創(chuàng)傷同時改變肌肉組織排列形態(tài)導(dǎo)致CK活性水平升高，CK活性和CRP濃度水平常作為評估肌肉損傷的觀測指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)PEID組CK及CRP水平術(shù)后低于FD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)D組術(shù)后腰痛VAS評分高于PEID組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明PEID組椎旁肌肉損傷程度更輕，恢復(fù)更快，PEID治療L5S1 LDH幾乎不損傷后方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和肌肉軟組織。但PEID處理高位LDH時由于椎板遮擋椎間隙，需使用鏡下磨鉆椎板成型擴(kuò)大窗口，強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)工作套管進(jìn)入椎管容易擠壓神經(jīng)組織。

以往PEID多適用于L5S1節(jié)段，隨著手術(shù)技術(shù)提高，PEID治療L4/5和L5S1水平LDH可取得同等療效[8]。本研究顯示兩組術(shù)后腰腿痛VAS評分和ODI評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，表明兩種術(shù)式均可以有效治療LDH。PEID組優(yōu)良率為88.57%，F(xiàn)D組優(yōu)良率為87.09%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種手術(shù)方式療效相當(dāng)，與唐坤鵬等[9]報道一致。筆者歸納PEID治療L5S1節(jié)段LDH優(yōu)勢如下：①腰椎各個節(jié)段中最大椎間隙位于L5S1且L5椎板向后下走行，PEID術(shù)中工作通道可適當(dāng)傾斜經(jīng)椎板間隙進(jìn)入椎管，僅咬除部分黃韌帶、不破壞關(guān)節(jié)突等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。②PEID與FD手術(shù)入路相似，醫(yī)生對后方解剖結(jié)構(gòu)相對熟悉，穿刺簡單，就學(xué)習(xí)曲線而言，PEID比椎間孔入路更易掌握。③可局麻下操作，局麻與全身麻醉下行L5S1水平PEID治療LDH均可達(dá)到滿意療效，局麻可獲得患者疼痛反饋情況，縮短住院時間,減少術(shù)后一過性感覺異常，全麻下操作患者痛苦小，肌肉完全松弛狀態(tài)下可更好的打開椎間隙。筆者認(rèn)為局麻更安全可靠，可避免少數(shù)患者神經(jīng)根解剖變異帶來嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。④水介質(zhì)下操作，術(shù)中視野解剖結(jié)構(gòu)更清晰，大量生理鹽水持續(xù)沖洗炎性疼痛介質(zhì)，有助于術(shù)后癥狀緩解，減少感染率，同時破除黃韌帶時水介質(zhì)可在硬膜外脂肪層與黃韌帶之間形成水介質(zhì)間隙，減少硬膜囊損傷。筆者認(rèn)為相比于空氣介質(zhì)，水介質(zhì)下操作應(yīng)注意及時止血，保持視野清晰，必要時可增加灌溉水壓，否則水介質(zhì)下大范圍出血很難控制，增加神經(jīng)根損傷風(fēng)險。

本研究PEID組2例術(shù)中出現(xiàn)后頸部疼痛考慮為顱內(nèi)壓升高所致，術(shù)后出現(xiàn)1例感覺異常考慮為術(shù)中刺激神經(jīng)根所致，1例術(shù)后6個月復(fù)發(fā)分析為患者術(shù)后不恰當(dāng)活動所致。針對PEID手術(shù)并發(fā)癥情況，筆者總結(jié)注意事項如下：①開展內(nèi)鏡技術(shù)早期嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，根據(jù)術(shù)者自身技術(shù)水平、手術(shù)經(jīng)驗選擇最佳術(shù)式；②術(shù)前完善全部相關(guān)檢查，X線、CT、MRI缺一不可，尤其是患有長期癥狀患者存在不穩(wěn)、鈣化可能性較大；③局麻下操作避免患者術(shù)中過于痛苦，可在心電監(jiān)護(hù)下輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，進(jìn)入椎管后調(diào)小射頻功率；④內(nèi)鏡直視下由淺層到深層逐步破除黃韌帶，避免操作通道直接進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)根，充分暴露手術(shù)空間顯露行走神經(jīng)根，確定突出物與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系后再摘除髓核；⑤保留纖維環(huán)完整性，盡量從原破口進(jìn)入盤內(nèi)，術(shù)畢對破口射頻成形降低復(fù)發(fā)率；⑥PEID術(shù)中出現(xiàn)后頸部疼痛應(yīng)立即暫停手術(shù)，降低生理鹽水灌注壓力，否則顱內(nèi)壓持續(xù)升高可誘發(fā)癲癇發(fā)作；⑦結(jié)束手術(shù)時充分探查神經(jīng)根肩部、腋下、神經(jīng)根走行軌跡，必要時可行側(cè)隱窩減壓，避免髓核摘除不徹底。⑧由于手術(shù)入路限制，PEID并不適用于極外側(cè)型LDH。

綜上所述，PEID與FD治療LDH均可取得滿意近期療效，PEID出血更少，恢復(fù)更快，損傷更小，可在局麻下操作。PEID比FD更微創(chuàng)，對于L5S1節(jié)段，LDH熟練掌握后可以作為FD有效替代。本研究仍有不足之處，隨訪時間短，樣本量較少，臨床療效分析仍需要大樣本、前瞻性長期研究來提供證據(jù)。