杜卓姝， 倪冬貝， 張 侖

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 新疆 烏魯木齊 830054)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是臨床上較為常見的腰部疾患之一，是由腰椎間盤變性、髓核組織突出、纖維環(huán)破裂及對(duì)馬尾神經(jīng)根造成刺激、壓迫的一種綜合征[1]?？杀憩F(xiàn)為不同程度的腰部疼痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾神經(jīng)障礙，對(duì)患者的身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，臨床上多以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)治療采用后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治療居多，但相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)PLIF手術(shù)對(duì)脊柱破壞大，影響神經(jīng)結(jié)構(gòu)，致使脊柱出現(xiàn)生物力學(xué)改變，引起腰椎不穩(wěn)，加速臨近腰椎截?cái)嗤俗?。隨著改良技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，鐘炯彪[3]研究顯示，經(jīng)改良后路腰椎椎體間融合術(shù)(Modified posterior lumbar interbody fusion,MPLIF)是在傳統(tǒng)PLIF手術(shù)的基礎(chǔ)上，沿原切口入路固定，進(jìn)行病位切除，減少對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊損傷，縮小椎間減壓壓迫范圍，予以異體骨植入提升融合率，使脊柱完整性得以保留。本研究分別予以PLIF手術(shù)治療及MPLIF手術(shù)治療LDH患者的臨床資料進(jìn)行分析，評(píng)估兩種方法在LDH患者治療中的臨床療效及并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析。具體報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2018年5月至2019年5月我院收治的243例LDH患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，將予以PLIF手術(shù)治療的患者設(shè)為對(duì)照組(n=121)，將予以MPLIF手術(shù)治療的患者設(shè)為研究組(n=122)。其中，對(duì)照組患者男72例(占59.20%)，女49例(40.49%)，中位年齡56歲(24，72)，中位病程5年(3,5)年；研究組患者男75例(占61.47%)，女47例(占38.52%)，中位年齡55歲(22,73)，中位病程6年(3,6)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合臨床LDH明確診斷標(biāo)準(zhǔn)；②精神正?？烧贤ㄕ?；③予以保守治療三個(gè)月以上無(wú)變化者；④無(wú)凝血功能障礙；⑤無(wú)手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等全身嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②患者資料缺失者。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：對(duì)照組患者予以PLIF手術(shù)治療?；颊咴谌橄掠枰愿┡P位，腹部予以懸空，用扎帶將身體固定，根據(jù)體表標(biāo)記手術(shù)位置，以克氏針固定，予以C臂透視確定手術(shù)部位。在腰部后正中做一7cm的手術(shù)直行切口，切開腰背筋膜后將骶棘肌切斷并分離至關(guān)節(jié)突外側(cè)。選取人字棘頂點(diǎn)法確定關(guān)節(jié)突的進(jìn)針點(diǎn)，依次置釘。置釘完畢后松懈神經(jīng)根。(見圖1)在癥狀側(cè)予以神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)輕拉向內(nèi)側(cè)，凸顯椎間盤，處理椎間間隙，配合髓核鑿、髓核鉗、終板刮勺等手術(shù)器械摘除突出的間盤。(見圖2)術(shù)中盡可能多保留硬膜外脂肪。將骨質(zhì)切除完畢后，把軟組織部分去除，將其制成4mm直徑的骨粒，并將其充于金屬cage內(nèi)，對(duì)未用于的骨粒置入前1/3椎間隙，將其用“L”形植骨打壓器壓緊，使骨粒與骨植面結(jié)合。將有字體骨粒填充的金屬cage置入椎間隙中央，予以上下螺釘間裝連接棒，根據(jù)腰椎弧度選擇適度加壓有利恢復(fù)生理前凸。完畢后，將手術(shù)切口予以沖洗，將失活的肌肉組織予以切除，連接負(fù)壓引流管，縫合切口。

圖1 腰椎側(cè)位片顯示置釘后松懈神經(jīng)根情況

圖2 腰椎腰椎正位片顯示摘除突出的間盤情況

研究組予以MPLIF手術(shù)治療?；颊呷椴⒂枰愿┡P位，使腹部懸空，予以C臂透視明確腰椎患處節(jié)段，將其標(biāo)記出雙側(cè)上下椎椎弓根位置。根據(jù)患者腰椎節(jié)段數(shù)從較為嚴(yán)重的一側(cè)連線做一5cm左右的手術(shù)切口，在保留棘突的情況下，將棘突錐板剝離椎旁肌肉，通過(guò)微型錐板拉鉤暴露錐板至關(guān)節(jié)突外緣，在橫突根與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)處進(jìn)針，注意保護(hù)小關(guān)節(jié)囊，椎弓根螺釘需在C臂透視下置入。根據(jù)影像學(xué)情況對(duì)對(duì)側(cè)予以減壓，并經(jīng)間隙予以頓性分離將椎弓根螺釘置入，將連接桿安裝撐開椎間隙(見圖3)。

圖3 腰椎側(cè)位片顯示固定情況

隨后借助微型錐板拉鉤將減壓側(cè)椎間板間隙暴露，將部分上下關(guān)節(jié)突切除予以擴(kuò)大降壓范圍，待神經(jīng)根松懈完畢后，將椎間孔后壁開放，暴露神經(jīng)根及硬脊膜。然后對(duì)對(duì)側(cè)予以潛行減壓，借助槍鉗、刮匙等輔助器械將棘突骨質(zhì)處、對(duì)側(cè)肥厚黃韌帶及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)等處予以清除，松懈對(duì)側(cè)硬脊膜及神經(jīng)根。使用尖刀將縱韌帶及纖維環(huán)予以切開，并將髓核及軟骨終板清除，對(duì)咬出的骨塊制成骨粒，將其填充在椎間隙和裝有可透光碳素纖維后路融合并加壓緊鎖椎弓跟螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)(見圖4)。

手術(shù)完畢后，將手術(shù)傷口予以沖洗，在創(chuàng)口處留放引流管后，再將手術(shù)傷口縫合。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后需嚴(yán)格臥床休息7～14d，并予以抗感染等治療，引流管一般在術(shù)后3d拔除，14d后可適當(dāng)下床活動(dòng)，三個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。對(duì)所有患者予以半年隨訪。

圖4 腰椎正位片顯示固定情況

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：①比較兩組患者臨床療效，患者腰部疼痛等臨床癥狀消失，可恢復(fù)之前正常工作生活狀態(tài)：優(yōu)；患者腰部疼痛情況明顯改善，可正常工作及生活：良；患者仍有輕微腰部疼痛等臨床癥狀，但不影響日常工作及生活：可；患者臨床癥狀無(wú)變化甚至較前加重：差；(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%=優(yōu)良率。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年疼痛情況。疼痛情況選擇視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[4]判定，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后一個(gè)月、術(shù)后三個(gè)月、半年功能恢復(fù)情況。功能恢復(fù)情況選取功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(oswestry disability index，ODI)[5]判定，共十個(gè)選項(xiàng)，包含日常生活能力、疼痛情況、提物情況、社會(huì)活動(dòng)、旅行、坐、立、走及睡眠等方面。每項(xiàng)0～5分，分值越高提示功能障礙越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)各選項(xiàng)情況并計(jì)算百分比，0～28%為優(yōu)，29%～55%為中等，56%～100%為差。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：短暫性神經(jīng)功能缺失、硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷、感染等。⑤分析影響腰椎間盤突出癥患者M(jìn)PLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效：研究組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(97.80% vs 78.51%)(P<0.05)，詳情見表1。

表1 臨床療效對(duì)比n(%)

2.2比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年疼痛情況：兩組患者VAS評(píng)分以時(shí)間因素及時(shí)間因素和組別的交互作用為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以組別為源的主體效應(yīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后一個(gè)月、術(shù)后三個(gè)月、術(shù)后半年組內(nèi)比較，兩組患者治療后VAS評(píng)分明顯下降，以研究組下降程度顯著(P<0.05)。詳情見表2。

表2 比較兩組患者術(shù)前術(shù)后一個(gè)月三個(gè)月半年疼痛情況

2.3比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后三個(gè)月、半年功能恢復(fù)情況：兩組患者ODI評(píng)分以時(shí)間因素及時(shí)間因素和組別的交互作用為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以組別為源的主體效應(yīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后一個(gè)月、術(shù)后三個(gè)月、術(shù)后半年組內(nèi)比較，兩組患者治療后ODI評(píng)分明顯下降，以研究組下降程度顯著(P<0.05)。詳情見表3。

表3 比較兩組患者術(shù)前術(shù)后術(shù)后三個(gè)月半年功能恢復(fù)情況

2.4比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)照組患者出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能缺失2(1.65%)例，硬脊膜撕裂3(2.47%)例，神經(jīng)根損傷2(1.65%)例，感染3(2.47%)例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.26%。研究組患者出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能缺失5(4.09%)例，硬脊膜撕裂4(3.27%)例，神經(jīng)根損傷2(1.63%)例，感染3(2.45%)例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.47%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.704，P=0.402)。

2.5分析影響腰椎間盤突出癥患者M(jìn)PLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素：經(jīng)單獨(dú)因素分析結(jié)果顯示有無(wú)并發(fā)癥者比較，吸煙、患有高血壓、糖尿病的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有并發(fā)癥者的臥床時(shí)間、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于無(wú)并發(fā)癥者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳情見表4。

表4 影響腰椎間盤突出癥患者M(jìn)PLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

表5 待分析因素的意義及賦值

2.6影響腰椎間盤突出癥患者M(jìn)PLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的Logistic多因素回歸分析：待分析因素的意義及賦值見表5，經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析得，患者BMII≥25kg/m2、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量及臥床時(shí)間為腰椎間盤突出癥患者M(jìn)PLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，詳情見表6。

表6 影響腰椎間盤突出癥患者M(jìn)PLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

隨著老年化進(jìn)程的加快及不良生活習(xí)慣的影響，導(dǎo)致我國(guó)LDH的發(fā)病率逐年上升，對(duì)人們的心身健康造成嚴(yán)重影響。目前，臨床上對(duì)于其治療的手術(shù)方法有很多，如：前路腰椎間盤摘除術(shù)、皮下椎間盤髓核吸引術(shù)、窺鏡下椎間盤摘除術(shù)、后路腰椎間盤摘除術(shù)等。其中，PLIF是臨床上較早發(fā)展且得到廣泛應(yīng)用的術(shù)式之一?？稍诔浞譁p壓的同時(shí)，為脊柱前柱提供載荷符合，同時(shí)保留椎間隙高度等優(yōu)點(diǎn)。但相關(guān)研究[6]發(fā)現(xiàn)，其對(duì)椎旁肌肉損傷大、影響神經(jīng)支配，導(dǎo)致術(shù)后穩(wěn)定性較差，且易并發(fā)臨近節(jié)段退變，對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重影響。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，相關(guān)學(xué)者[7]提出椎間盤融合可以無(wú)必要附加內(nèi)固定系統(tǒng)，同樣可以達(dá)到良好的椎間盤植骨融合率，并保證腰椎承重能力。但該理論很快被打破，從生物力學(xué)角度考慮，為了增加脊柱的初始穩(wěn)定性，還是更提倡椎間盤術(shù)中融合內(nèi)固定系統(tǒng)。隨后，相關(guān)研究者[8]提出在PLIF手術(shù)基礎(chǔ)予以MPLIF手術(shù)治療LDH。其是以原切口入路固定，在原手術(shù)間隙上對(duì)變位組織切除，降低對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的損傷，將椎間減壓提升，并通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)突及橫突間置入異體骨，提高其融合率，可在保留脊椎完整的同時(shí)，減少對(duì)軟組織的創(chuàng)傷。本研究對(duì)LDH患者予以兩種不同治療對(duì)比顯示，研究組患者臨床療效顯著高于對(duì)照組患者。這與MPLIF手術(shù)操作方式有關(guān)，其從生物力學(xué)角度為脊柱增加了穩(wěn)定性，保留了棘突、黃韌帶等多種結(jié)構(gòu)，減少了對(duì)椎管內(nèi)的刺激，有利于腰部功能恢復(fù)[9]。相關(guān)外國(guó)文獻(xiàn)[10]研究表示，對(duì)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者予以MPLIF手術(shù)治療可減輕患者術(shù)后疼痛，加快功能恢復(fù)。同時(shí)相關(guān)研究對(duì)LDH予以PLIF及MPLIF治療發(fā)現(xiàn)，在日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分中MPLIF治療明顯高于PLIF。本研究顯示研究組患者VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低。這說(shuō)明，MPLIF手術(shù)治療對(duì)解除關(guān)節(jié)壓迫、穩(wěn)定脊柱序列及椎間融合等方面應(yīng)用顯著，可有效改善LDH的疼痛機(jī)制，促進(jìn)功能恢復(fù)。

相關(guān)研究表示，由于LDH患者多伴有神經(jīng)根及硬脊膜粘連、腰椎滑脫等情況，影響手術(shù)時(shí)操作，易導(dǎo)致患者癥狀緩解不理想，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。而田建平[11]發(fā)現(xiàn)PLIF手術(shù)術(shù)中牽拉硬脊膜及神經(jīng)根使易導(dǎo)致硬膜囊撕裂，引起術(shù)后短暫性神經(jīng)功能缺失。同時(shí)，國(guó)外研究[12]顯示，MPLIF手術(shù)操作范圍小，術(shù)中術(shù)野狹窄，對(duì)硬脊膜的損傷幾率大。本研究對(duì)兩組手術(shù)并發(fā)癥情況予以分析顯示，兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的短暫性神經(jīng)功能缺失、硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷、感染等情況。這與上述研究一致。為明確影響MPLIF手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥的相關(guān)因素，本研究對(duì)MPLIF手術(shù)合并并發(fā)癥患者予以Logistic多因素回歸分析顯示，患者BMII≥25kg/m2、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、術(shù)后引流量大及臥床時(shí)間長(zhǎng)為腰椎間盤突出癥患者M(jìn)PLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。提示，對(duì)于BMI過(guò)高的患者，暴露神經(jīng)根及硬脊膜顯露越困難，對(duì)軟組織損傷范圍更廣；術(shù)中出血量過(guò)多，易加重神經(jīng)根及硬脊膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)并發(fā)癥發(fā)生；而術(shù)后引流量過(guò)量，易繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、感染等情況發(fā)生；同時(shí)，術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)壓迫神經(jīng)組織，出現(xiàn)不可逆損傷，導(dǎo)致遺留麻木癥狀等情況。

綜上所述，對(duì)腰椎間盤突出癥患者經(jīng)改良后路腰椎椎體間融合術(shù)治療臨床療效顯著，可有效改善術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。同時(shí)，患者BMII≥25kg/m2、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、術(shù)后引流量大及臥床時(shí)間長(zhǎng)是影響腰椎間盤突出癥患者經(jīng)改良后路腰椎椎體間融合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)符合相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。