程文蕓

2型糖尿病(T2DM)屬于內(nèi)分泌代謝紊亂引起的疾病，血糖持續(xù)升高，多尿、多食、多飲是病人常見的臨床表現(xiàn)。若病人血糖得不到有效的控制會(huì)引起血管損傷，進(jìn)而誘發(fā)心血管疾病[1]。目前已明確高血糖是心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，因此積極控制血糖對(duì)預(yù)防心血管疾病發(fā)生有積極的意義[2]。然而，糖尿病病人血糖管理效果受其飲食遵醫(yī)行為及飲食管理能力的影響，提供病人糖尿病血糖管理知識(shí)將有助于其更好地認(rèn)識(shí)血糖管理的重要性，從而有效控制血糖[3-4]。飲食治療是防治糖尿病的基礎(chǔ)，既往T2DM病人飲食教育以護(hù)士口頭宣教為主，由于內(nèi)容復(fù)雜且缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致病人難以掌握及堅(jiān)持，從而影響病人飲食依從性及血糖控制效果[5-6]。由于目前T2DM缺乏一套最佳的膳食模式，加之不同病人飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、血糖水平存在較大的差異，既往缺乏針對(duì)性的營養(yǎng)指導(dǎo)難以滿足病人需求，因此給予病人個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)尤為重要[7]。為此，本研究于2018年8月—2020年8月通過成立糖尿病營養(yǎng)門診對(duì)T2DM病人實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，旨在提高病人對(duì)血糖管理的認(rèn)知，有效控制血糖水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年8月本院內(nèi)分泌科收治的T2DM病人94例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2009年美國糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②確認(rèn)糖尿病時(shí)間大于3個(gè)月；③入組時(shí)精神狀態(tài)良好，具備良好的溝通功能，無受過精神創(chuàng)傷；④所有入組病例經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器功能衰竭；②病人對(duì)本研究不愿配合，中途退出。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對(duì)照組各47例。觀察組：男24例，女23例；年齡28～75(51.8±3.8)歲；病程1～15(6.92±0.54)年；學(xué)歷：初中20例，高中15例，?？萍耙陨?2例。對(duì)照組：男25例，女22例；年齡30～74(51.7±3.9)歲；病程1～16(6.82±0.63)年；學(xué)歷：初中18例，高中18例，?？萍耙陨?1例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組病人入院后行糖尿病常規(guī)健康教育指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士通過口頭宣教告知病人多進(jìn)食富含纖維低糖食物，指導(dǎo)病人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)及合理用藥。觀察組實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，具體措施如下。

1.2.1 成立研究小組 小組成員包括內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師1人、主治醫(yī)師1人、內(nèi)分泌科護(hù)士長1人、主管護(hù)師2人。小組負(fù)責(zé)記錄病人飲食習(xí)慣、體重增長情況、血糖值及生化指標(biāo)，并根據(jù)病人情況制定個(gè)體化營養(yǎng)膳食方案。

1.2.2 營養(yǎng)狀況評(píng)估 病人入組后接受一對(duì)一營養(yǎng)狀況評(píng)估，營養(yǎng)狀況評(píng)估時(shí)間為入組時(shí)、出院第1個(gè)月、出院第2個(gè)月，共評(píng)估3次。第1次評(píng)估由主管護(hù)師與責(zé)任護(hù)士共同記錄病人入組時(shí)身高、體重，計(jì)算病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高平方(m2)。指導(dǎo)病人每天根據(jù)自身飲食情況撰寫膳食日記，并在門診隨訪時(shí)將日記交給研究小組，使研究能了解病人飲食情況，包括飲食嗜好、進(jìn)餐習(xí)慣、食物分配比例、烹飪方法、有無偏食等。第2次、第3次營養(yǎng)評(píng)價(jià)主要是了解病人體重增長情況、血糖值及孕婦體力活動(dòng)狀況。

1.2.3 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù) 病人接受一對(duì)一營養(yǎng)指導(dǎo)，首次指導(dǎo)為入院時(shí)，由主治醫(yī)師根據(jù)病人情況制定個(gè)體化營養(yǎng)膳食方案并進(jìn)行指導(dǎo)，具體如下：①計(jì)算病人每日所需能量，維持其BMI適宜增長，參照2010版中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南推薦的T2DM病人每日能量系數(shù)：低體重者(BMI<18.5 kg/m2)為138～159 kJ/kg，正常體重者為126～146 kJ/kg，超重/肥胖者每日為105～126 kJ/kg，用病人BMI乘以每次能量系數(shù)得出病人日需總能量。②幫助病人科學(xué)分配每餐膳食營養(yǎng)比例，確保病人每日糖類攝入量200～300 g，占總熱量50%～60%；蛋白質(zhì)每日80～100 g，占總熱量15%～20%；脂肪每日攝入量控制為50～70 g，占總熱量25%～30%，并向病人發(fā)放帶刻度的飲食量具，讓病人把握每日食物攝入量，同時(shí)指導(dǎo)多攝入富含纖維素的綠色蔬菜。③研究小組采用食物模型幫助病人選擇合適的飲食器具，采用食物交換圖譜指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)食物交換法相關(guān)內(nèi)容，食物交換法將常見的食物類型分為8個(gè)小類，即奶類、肉蛋類、谷薯類、油脂類、大豆類、蔬菜類、水果類、堅(jiān)果類等，食物間可根據(jù)熱量含量任意互換。④制定病人個(gè)體化飲食餐單：指導(dǎo)病人根據(jù)每天飲食習(xí)慣、每天運(yùn)動(dòng)量、日需總熱量合理運(yùn)用食物交換法選擇食物。⑤指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖及體重：研究小組指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)應(yīng)用血糖儀測(cè)量血糖，并告知病人血糖控制最佳范圍，同時(shí)指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)計(jì)算體重增長值，并將每天血糖值及體重增長值繪制曲線圖。醫(yī)生可根據(jù)曲線圖變化判斷自身血糖及體重控制效果，并根據(jù)曲線圖變化為病人調(diào)整飲食方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①飲食管理能力：由研究小組通過查閱文獻(xiàn)及咨詢糖尿病專家，制定《糖尿病飲食管理能力量表》，量表包括3個(gè)維度(飲食管理、血糖管理、并發(fā)癥管理)，合計(jì)10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)病人管理水平進(jìn)行評(píng)分，由低至高計(jì)為1～4分，總評(píng)分10～40分，病人飲食管理能力與評(píng)分呈正相關(guān)。②飲食知識(shí)水平：應(yīng)用自擬的《糖尿病飲食知識(shí)調(diào)查問卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷共25個(gè)問題，病人答對(duì)得“1分”，答錯(cuò)或放棄回答得“0分”，總評(píng)分0～25分，分值越高提示病人飲食知識(shí)水平越高。③飲食依從性：應(yīng)用自擬的《糖尿病飲食依從性量表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括日需總能量、三大營養(yǎng)素供能比、食物烹飪方式、運(yùn)動(dòng)食物交換法等方面依從性，總評(píng)分0～16分，>12分為依從。④血糖指標(biāo)：研究小組在兩組干預(yù)前后采用血糖分析儀測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBP)、餐后2 h血糖(2 hFBG)。⑤血糖控制有效率：1周內(nèi)連續(xù)3 d病人空腹血糖維持在3.9～6.1 mmol/L，則視為血糖控制良好。⑥滿意率：研究小組采用本院護(hù)理部擬定的《病人滿意度調(diào)查問卷》評(píng)價(jià)病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，問卷共10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)滿意情況(包括滿意、一般、不滿意)賦值為1分～3分，總評(píng)分>25分為滿意。⑦并發(fā)癥：由研究小組對(duì)病人隨訪6個(gè)月，記錄兩組低血糖、糖尿病足、糖尿病腎病等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后飲食管理能力及飲食知識(shí)評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后血糖水平比較

表3 兩組病人飲食依從、血糖控制有效、滿意及并發(fā)癥情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)對(duì)T2DM病人飲食管理能力及飲食知識(shí)的影響 T2DM病人血糖控制效果與病人飲食管理息息相關(guān)，提高病人飲食知識(shí)水平將有助于病人更好地控制飲食，從而有助于病人血糖控制[9-10]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后飲食管理能力及飲食知識(shí)評(píng)分明顯提高(P<0.05)，說明個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)將有助于提高病人飲食知識(shí)水平及飲食管理能力?？紤]可能由于病人入組后接受一對(duì)一營養(yǎng)指導(dǎo)，使?fàn)I養(yǎng)指導(dǎo)更具針對(duì)性，提高病人對(duì)膳食營養(yǎng)的認(rèn)識(shí)及營養(yǎng)干預(yù)對(duì)T2DM預(yù)后的影響，進(jìn)而提高病人疾病管理意識(shí)[11]。另外，通過食物模型對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，使教學(xué)更加具體有趣，提高病人對(duì)營養(yǎng)膳食知識(shí)的掌握[12]。此外，研究小組指導(dǎo)病人繪制血糖及體重變化曲線，讓病人對(duì)病情變化有深入的認(rèn)識(shí)，從而提高病人健康管理意識(shí)及自我飲食管理能力[13-14]。

3.2 個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)對(duì)T2DM病人血糖水平的影響 血糖控制效果將有助于降低高血糖引起的相關(guān)并發(fā)癥，直接影響病人預(yù)后[15]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組干預(yù)后HbA1c、FBG、2 hFPG水平明顯下降(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組血糖控制有效率、遵醫(yī)飲食依從率明顯提高(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降(P<0.05)，表明個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)能有效改善T2DM病人血糖水平。這可能由于個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)通過讓病人撰寫膳食日記，有助于醫(yī)護(hù)人員更好地明確病人飲食情況，使醫(yī)護(hù)人員能準(zhǔn)確地對(duì)病人營養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，并制訂個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)方案，使?fàn)I養(yǎng)指導(dǎo)更具針對(duì)性，從而有效改善病人營養(yǎng)狀況[16-17]。另外，個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)通過讓病人繪制血糖及體重增長值曲線圖，使主治醫(yī)生能詳細(xì)了解病人飲食情況及血糖情況，從而為病人制定個(gè)體化干預(yù)方案，提高病人血糖控制效果[18-19]。

3.3 個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)對(duì)糖尿病病人滿意率的影響 本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組病人滿意率明顯提高(P<0.05)，說明個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)能有效改善病人對(duì)血糖管理的滿意度。這是由于個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)能滿足病人對(duì)疾病的知識(shí)需求，同時(shí)一對(duì)一的個(gè)體化護(hù)理服務(wù)使病人能更好地掌握T2DM膳食搭配的相關(guān)事項(xiàng)，提高病人飲食管理效果，從而有效控制血糖，改善病人預(yù)后，因此提高了病人治療滿意率[20-21]。

4 小結(jié)

個(gè)體化營養(yǎng)膳食指導(dǎo)能有效提高T2DM病人飲食管理能力及飲食知識(shí)，提高病人飲食依從性，從而有效控制血糖，改善病人預(yù)后。