劉 娟，姚 麗，白 玲

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structuved clinical examination,OSCE)最早是由Mcg Harden等[1]于1975年提出的一種新型臨床綜合能力評價(jià)方法，是通過模擬臨床場景來對醫(yī)學(xué)生的知識、技能和態(tài)度三方面綜合測評的臨床能力評估方法，此方法具有客觀化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)，目前被公認(rèn)為評價(jià)學(xué)生臨床能力有效的、可信的考核方法[2]。OSCE考核模式自1993年引入我國后，主要用于對醫(yī)學(xué)生的臨床課程考核和畢業(yè)考核。2007年起，我國護(hù)理學(xué)者開始嘗試OSCE考核模式，研究焦點(diǎn)主要集中于考核組織、考站設(shè)置、考核形式等方面[3-7]，且OSCE考試場地多為學(xué)校環(huán)境，通過模擬臨床場景和使用模型或標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)考核學(xué)生的溝通能力、病史采集、身體評估及技能操作。SP在一定程度上能夠緩解臨床教學(xué)中存在的矛盾，有助于提高學(xué)生的臨床技能及溝通技巧，符合高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展要求[8]。但SP在應(yīng)用過程中存在以下不足：SP的培訓(xùn)需要消耗較多的人力、物力、財(cái)力[9]，病例劇本選取的是臨床較常見且易于模仿的病例，勢必造成在OSCE中循環(huán)使用后難以保密的問題，使得后面考試的學(xué)生可以進(jìn)行針對性的準(zhǔn)備，難以考查出部分學(xué)生的真實(shí)水平[1]。學(xué)生在理論學(xué)習(xí)時(shí)教材規(guī)范的病例能較好地找出護(hù)理問題，制訂護(hù)理計(jì)劃，而面臨真正的病人時(shí)則缺乏整體全面的思考，從而出現(xiàn)理論與實(shí)踐的脫節(jié)[10]。因此，應(yīng)用SP進(jìn)行OSCE考核模式缺乏真實(shí)性和靈活性，不利于鍛煉學(xué)生的臨場應(yīng)變能力和提高學(xué)生的綜合判斷能力。鑒于此，本研究選取心內(nèi)科普通病房的真實(shí)場景及真實(shí)典型病例對出科的本科實(shí)習(xí)生實(shí)施OSCE考核模式。通過深入訪談護(hù)理本科生對OSCE考核的感受，了解其真實(shí)體驗(yàn)，為進(jìn)一步完善臨床OSCE考核模式和改進(jìn)護(hù)理實(shí)習(xí)生(護(hù)生)帶教方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣方法選取2019年6月—2019年10月在寧夏某所三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生10人為研究對象。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終訪談10名考生，男3人，女7人，年齡(20.5±0.50)歲，被選者均參與OSCE出科考試，且自愿接受訪談。

1.2 方法

1.2.1 OSCE考核方法 ①確定具體考站及內(nèi)容：本研究由主管教學(xué)的臨床護(hù)理系主任指導(dǎo)，科護(hù)士長及總帶教護(hù)士負(fù)責(zé)站點(diǎn)、內(nèi)容的設(shè)置以及各考核站點(diǎn)的評分標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置。前期通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒已開展的OSCE考核模式特點(diǎn)，采用德菲爾法進(jìn)行2輪的專家咨詢，結(jié)合心內(nèi)科?？萍膊√厣?，經(jīng)研究討論將考站設(shè)置為6站的標(biāo)準(zhǔn)考核模式，依次為護(hù)理病史采集(8 min)，病人生活自理能力評估(5 min)，心臟?？企w格檢查(10 min)，病例分析(10 min)，護(hù)理技能操作(生命體征的測量8 min)，健康教育(10 min)，每位考生考核總時(shí)長約為50 min，每站100分，總分600分。②每站設(shè)置1名考官，考前與病人溝通，征得病人知情同意，考前30 min告知護(hù)生所選病例，以便學(xué)生查閱病人電子病例資料?？己藭r(shí)考官以口頭醫(yī)囑的形式引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行某項(xiàng)操作，依據(jù)案例評分表進(jìn)行等級評分，評分表設(shè)置了考生的溝通技巧、人文關(guān)懷意識、技能操作、臨床決策等方面?？己撕笥煽谱o(hù)士長統(tǒng)計(jì)平均分，最終成績計(jì)算：理論成績?yōu)榈?站、第6站的平均成績；技能成績?yōu)榈?站、第2站、第3站、第5站的平均成績。

1.2.2 資料收集方法 根據(jù)研究目的制定訪談提綱，內(nèi)容包括：對心內(nèi)科采用真實(shí)場景及真實(shí)病人實(shí)施OSCE考試形式的評價(jià)；護(hù)生心理感受；自我表現(xiàn)及對今后帶教方法的建議。采用半結(jié)構(gòu)式個(gè)體深入訪談的方式進(jìn)行資料收集，訪談地點(diǎn)選擇無人打擾的談話間，以便學(xué)生能夠暢所欲言，采取現(xiàn)場無修改速記的方法記錄訪談內(nèi)容及護(hù)生談話時(shí)的表情及情緒變化，如欲言又止、微笑、點(diǎn)頭等。每位護(hù)生的訪談時(shí)間10～30 min，并運(yùn)用Colaizzi 7步分析方法對訪談資料進(jìn)行分析。對訪談?dòng)涗浄磸?fù)仔細(xì)閱讀并進(jìn)行反思，深入理解具有重要意義的陳述，在此基礎(chǔ)上對資料進(jìn)行編碼、分類、比較、歸納和提煉主題，當(dāng)以歸納的方式進(jìn)行內(nèi)容分析而不會歸納出新的類別時(shí)，便是資料達(dá)到了飽和[11-12]。

2 結(jié)果

2.1 主題1:考生對心內(nèi)科OSCE考試形式的感受 10名護(hù)生均普遍認(rèn)可這種考核方式，避免傳統(tǒng)的“一紙定成績”“一紙定水平”[13]。在護(hù)理教育培訓(xùn)中，單一操作和傳統(tǒng)筆試考核已不能滿足日益提升護(hù)理素質(zhì)需求，僅聚焦學(xué)生的知識和能力的記憶，忽略評判性思維能力、緊急情況下決策能力、問題解決能力及交流能力的重要性[14]，OSCE考核模式確有其優(yōu)越性。學(xué)生A：“跟平時(shí)工作一樣的程序，就完成了考試，比答卷子靈活，貼近臨床實(shí)際工作?！睂W(xué)生D：“明年畢業(yè)學(xué)校的OSCE考試我不擔(dān)心摸不著頭腦啦?！睂W(xué)生F：“我喜歡這種考試方式。”

2.2 主題2：護(hù)生的綜合判斷能力

2.2.1 提升了臨床護(hù)理能力 受訪者都普遍認(rèn)為心內(nèi)科的OSCE考試形式全面提升了理論知識和實(shí)踐操作技能，學(xué)生A：“我覺得這種考試形式可以鍛煉我們與人溝通的能力以及檢查我們對循環(huán)系統(tǒng)知識的掌握程度?！睂W(xué)生B“鞏固了我們的理論知識”，學(xué)生C“能提升我們的綜合判斷能力，無論是理論還是基礎(chǔ)操作。” 學(xué)生D：“讓我真正體會到了什么是以病人為中心?！睂W(xué)生G：“真正做到了一站式，不是分成塊，是同一個(gè)病人。”

2.2.2 提升了自我價(jià)值感和職業(yè)認(rèn)同感 學(xué)生D自豪地說“護(hù)士也可以像醫(yī)生一樣，分析病人的病情啦?！睂W(xué)生E：“以前我感覺護(hù)士地位低，實(shí)習(xí)護(hù)士更低，現(xiàn)在我不這樣想了?！?/p>

2.2.3 溝通能力和人文關(guān)懷能力待提升 學(xué)生A：“我覺得這種考試形式可以鍛煉我們與人溝通的能力?！睂W(xué)生B：“我忘了做自我介紹了。”學(xué)生C：“第一次與病人打招呼時(shí)稱呼為您，有點(diǎn)不好意思，我相信以后會很順溜地說出口啦?！睂W(xué)生G：“測完血壓我沒有把病人的袖子擼下來?！睂W(xué)生F：“查體完畢忘了謝謝病人的配合了?！睂W(xué)生C：“給病人的健康教育過于書面化，不能使病人充分理解，在今后的健康教育時(shí)注意語言通俗易懂，有條理，使病人能夠理解并記住宣教的內(nèi)容。”

2.2.4 臨床應(yīng)變能力待提升 學(xué)生E：“心臟查體時(shí)病人由于干咳坐起來了，我就停止了操作，協(xié)助他坐起，接著我不知道該做啥了(求助的眼神)?！睂W(xué)生I：“病史采集的時(shí)候病人說的內(nèi)容東拉西扯，我不知道如何把他的話題拉回來?！?/p>

2.3 主題3:考生的復(fù)雜心理感受 開心：“確實(shí)學(xué)到了一些知識，并且有較深的印象?！鄙衿妫骸斑@樣的考試形式以前沒有經(jīng)歷過?！闭湎В骸罢湎麓芜@樣的考試機(jī)會，并且提前做好準(zhǔn)備?！边z憾和懊悔：學(xué)生A：“準(zhǔn)備得不充分，很多東西我不知道?！睂W(xué)生B：“平時(shí)沒有注重對病史采集和病人生活自理能力的評估，心臟查體準(zhǔn)備不充分，手法不熟練?！本o張不自信：學(xué)生E說：“有點(diǎn)緊張，原因是對病人的現(xiàn)狀沒有進(jìn)行追根溯源的研究?！睂W(xué)生H：“心臟查體時(shí)由于過于緊張而亂了手腳。”學(xué)生F：“真人演練，好緊張，擔(dān)心病人不配合，我今天的表現(xiàn)還不如平時(shí)呢?！?/p>

2.4 主題4：通過OSCE考核模式提出帶教方面的建議和意見 建議1：希望老師在平時(shí)的時(shí)間里多給我們OSCE考試的鍛煉機(jī)會。建議2：由1位老師負(fù)責(zé)一個(gè)同學(xué)考試的全程。建議3：平時(shí)給病人做健康教育時(shí)，可以讓學(xué)生做，老師在一旁指導(dǎo)和糾正，以此來提高學(xué)生的健康教育能力。建議4：心臟查體是我們的難點(diǎn)，請老師在入科時(shí)進(jìn)行專門的培訓(xùn)，讓同學(xué)們課后自己練習(xí)，也可以相互練習(xí)，拍成視頻的形式給老師看，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，這樣可以節(jié)省老師的時(shí)間(令人感動(dòng)，為老師著想)。建議5：采用真人演練，具有挑戰(zhàn)性和不可確定性，避免了標(biāo)準(zhǔn)化病人的千篇一律，這種考核模式鍛煉了我們的隨機(jī)應(yīng)變能力，我希望在下一個(gè)科室可以延續(xù)這樣的方式。建議6：我喜歡每考完一站考官給予及時(shí)點(diǎn)評的方式，我可以立刻知道自己的不足。建議7：希望老師在考完能給予一些指導(dǎo)。建議8：所有護(hù)生都希望考試前一天被告知考試的病種，以便提前做充足的準(zhǔn)備。

3 討論

3.1 OSCE考核方式有助于提高學(xué)生的臨床能力和綜合素質(zhì)[15]，適用于本科護(hù)生出科考核 通過與護(hù)理本科生訪談得出的主題看出多數(shù)護(hù)生對OSCE考試方式持歡迎態(tài)度，并認(rèn)為該模式比傳統(tǒng)的筆試加技能操作考試有優(yōu)越性，更靈活，能全面系統(tǒng)地考察護(hù)生的多方面能力，反映護(hù)生的理論知識水平、臨床操作技能、病例分析能力、健康教育、應(yīng)急應(yīng)變、溝通交流、人文關(guān)懷、評判性思維等多方面綜合素質(zhì)，有必要在?？谱o(hù)生中推廣。

3.2 真實(shí)病人演練的OSCE考試具有靈活性及先進(jìn)性，有助于培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維 我科的OSCE考試模式采用真實(shí)的臨床病人參與，避免了標(biāo)準(zhǔn)化病人的“千篇一律”：如果采用(標(biāo)準(zhǔn)化病人)SP考試，所有護(hù)生面對同樣的病人和同樣的問題，且他們出科時(shí)間不同，考試時(shí)間也不同，容易出現(xiàn)“漏題”現(xiàn)象，對于先考完的護(hù)生不公平。而且由于SP選拔和錄用環(huán)節(jié)嚴(yán)苛，導(dǎo)致SP人數(shù)有限，而對SP的聘用、培訓(xùn)等需要花費(fèi)大量的資金[16]。因此，我科采用真實(shí)的臨床病人參與，考試前考官親自選擇典型臨床病例：冠心病、高血壓、心力衰竭各1例，并與病人溝通，征得病人知情同意，并于考試前30 min告知護(hù)生所選病人病種，使其提前了解病人化驗(yàn)檢查及服藥情況，方便護(hù)生綜合分析病人病情，才能有針對性的健康教育，避免盲目問診，盲目宣教。采用真實(shí)的臨床病人參與的優(yōu)點(diǎn)：病人為非醫(yī)護(hù)人員，不會使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語誤導(dǎo)學(xué)生，更具有真實(shí)性，鍛煉了學(xué)生的靈活應(yīng)變能力。真人演練，提高學(xué)生的同理心和同情心，可以鍛煉護(hù)生的人文關(guān)懷情懷。真實(shí)情境，加強(qiáng)學(xué)生心理素質(zhì)的鍛煉，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)施護(hù)理的自信心[16]，增加職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)自豪感。缺點(diǎn)：每個(gè)護(hù)生所考的病人不一樣，評價(jià)考核結(jié)果存在誤差，不能客觀公正真實(shí)反映每一位學(xué)生水平，這是我們今后OSCE考試模式需進(jìn)一步研究的方向。

3.3 護(hù)生帶教方法需改善的方向 ①國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會的研究指出，溝通障礙已成為60%以上護(hù)理不良事件的主要原因之一[17]。訪談中發(fā)現(xiàn)護(hù)生存在與病人溝通能力差，不自然，不流暢，不敢張口說話等問題，均為不自信表現(xiàn)。在今后的帶教工作，要鼓勵(lì)護(hù)生在病人面前主動(dòng)清晰流暢地進(jìn)行溝通交流，教師隨時(shí)予以指導(dǎo)，采取的形式有：健康教育，“三查八對”等日常護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。教育護(hù)生平時(shí)注意加強(qiáng)專科理論知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自信心。②訪談中護(hù)生表示在OSCE考試時(shí)多出現(xiàn)焦慮，緊張，發(fā)揮失常等情況，這與平時(shí)缺乏系統(tǒng)地模擬訓(xùn)練有關(guān)。應(yīng)對措施：護(hù)生入科時(shí)詳細(xì)介紹OSCE考試目的、流程；6站中的每一站內(nèi)容安排特定的老師在實(shí)習(xí)期間給予專門培訓(xùn)和模擬考核，并給予及時(shí)點(diǎn)評。平時(shí)帶教工作中多給予護(hù)生技能操作鍛煉的機(jī)會；開展考前動(dòng)員工作。③完善心內(nèi)科OSCE考核系統(tǒng):由于本科室開展此模式的考核體系尚未成熟，還在探索階段，帶教老師和實(shí)習(xí)護(hù)生多為第一次接觸，不夠熟悉，因此在考核前需要經(jīng)過系統(tǒng)地培訓(xùn)[18]。方法如下：病區(qū)的帶教老師應(yīng)接受分管護(hù)理教學(xué)的院領(lǐng)導(dǎo)的系統(tǒng)培訓(xùn)并完成考核，并與總帶教老師共同參與制定考核標(biāo)準(zhǔn)，選擇考核病種及?？撇僮?，布置考場。在平時(shí)帶教中將OSCE 考試的意義、流程、注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容滲透給實(shí)習(xí)生，并進(jìn)行有針對性的演練，使實(shí)習(xí)生對OSCE考核模式不陌生。④我科OSCE考核模式的不足之處:每一位實(shí)習(xí)生所選病種不同，病人也不同，病情的復(fù)雜程度不同，對學(xué)生而言，造成不同的護(hù)生采集不同的病人的病史和體征帶來偏差[19]，對帶教老師而言，考核標(biāo)準(zhǔn)難以做到同質(zhì)化。今后在制定實(shí)習(xí)生OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)工作中盡量控制可變因素，減少主觀因素對結(jié)果的影響，以客觀、公正、真實(shí)地反映學(xué)生水平[18]。

4 小結(jié)

本研究顯示，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核模式以實(shí)實(shí)在在的病人為案例進(jìn)行，鍛煉了本科護(hù)生的評判性思維能力，提升了臨場應(yīng)變能力，激發(fā)了護(hù)生的共情能力，能夠設(shè)身處地為病人著想，關(guān)注病人感受，較為恰當(dāng)?shù)貙?shí)施人文關(guān)懷，也鍛煉了護(hù)生的溝通能力，在今后的臨床護(hù)生帶教工作中應(yīng)不斷探索該考核模式的優(yōu)缺點(diǎn)，達(dá)到以考促學(xué)，以考促教的目的[20]。