李陳嬌，王斌全

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉科的一種常見病、多發(fā)病。 CRS的總體患病率在7%～27%[1]，而我國人群的發(fā)生率為8%[2]。因其具有復(fù)雜的病理生理學(xué)機(jī)制，從而導(dǎo)致疾病治愈的困難性加大。目前，多數(shù)CRS病人采用長期藥物控制或進(jìn)行手術(shù)治療。然而，手術(shù)只是CRS治療的一個基本環(huán)節(jié)，術(shù)后仍需病人持續(xù)鼻腔沖洗、定期入院復(fù)查。綜上所述，目前針對CRS的治療方式，治療周期較長且配合度要求較高。但病人往往長期飽受病痛折磨、負(fù)性情緒增加，加之病人對疾病知識缺乏、治療信心缺失、治療依從性普遍降低[3-5]。相關(guān)研究表明，通過有效的健康教育不但可以提高病人對疾病知識的認(rèn)知，而且可以改善病人的治療依從性[6]。因此本研究將現(xiàn)階段國內(nèi)外CRS健康教育現(xiàn)狀綜述如下。

1 國內(nèi)外CRS健康教育研究現(xiàn)況

1.1 CRS健康教育內(nèi)容 田梓蓉等[7]通過分階段路徑式健康教育對CRS病人從入院指導(dǎo)、疾病知識指導(dǎo)、手術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)和出院指導(dǎo)等方面開展健康教育。張標(biāo)新等[8]通過在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，特定增加CRS病人術(shù)前的適應(yīng)性行為練習(xí)教育及預(yù)見性心理教育，可以幫助CRS術(shù)后病人提高身心應(yīng)對能力，提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。楊紅朵[9]在一項對CRS手術(shù)病人健康教育的研究中，其內(nèi)容主要包括：疾病相關(guān)知識、手術(shù)及康復(fù)治療的重要性和教會病人正確的鼻部護(hù)理等。李秀雅等[10]通過對《鼻內(nèi)鏡手術(shù)注意事項》中的健康教育要點進(jìn)行提煉，最終形成各項關(guān)鍵詞進(jìn)行健康教育，其教育內(nèi)容主要涉及術(shù)前和術(shù)后的注意事項。Ivker等[11]基于CRS的綜合治療設(shè)計健康教育內(nèi)容，主要包括生活方式和室內(nèi)空氣調(diào)節(jié)教育等。Feng等[12]對CRS術(shù)后病人告知鼻噴劑治療的重要性以及提供正確的噴霧方法，以此來提高病人對鼻噴劑治療的依從性。底瑞青等[13]通過應(yīng)用智能手機(jī)對CRS手術(shù)病人健康教育的研究中指出，該應(yīng)用程序包括如下教育模塊：復(fù)診提醒、專家簡介及門診時間表、疾病知識、用藥知識、日常生活常識、鼻內(nèi)鏡知識和心理調(diào)節(jié)方式等方面，旨在提高病人的治療依從性，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

1.2 CRS健康教育方式 不同研究中關(guān)于CRS健康教育的方式有所差異，主要以口頭宣教、書面材料、面對面座談、視聽演示、現(xiàn)場操作等為主。李帆等[14]通過對比兩種不同的健康教育方式對CRS病人出院后復(fù)診及其重要性告知的影響，對照組病人在出院前給予單純灌輸式的口頭教育，觀察組則為病人提供一種延伸教育服務(wù)方式，即為病人提供復(fù)診時間安排表和健康教育小手冊，并定期由健康管理師電話通知病人復(fù)診時間、手術(shù)醫(yī)生復(fù)診安排及其相關(guān)內(nèi)容。結(jié)果顯示：觀察組病人的復(fù)診率明顯提高，并顯著降低術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。Ivker等[11]基于對CRS健康教育的研究，開展了一項為期5個月的綜合性整體醫(yī)學(xué)教育項目，該項目包括5次晚間會議，每次2 h，在教育后進(jìn)行隨訪，取得了較好的效果。朱紅等[15]根據(jù)CRS病人術(shù)后均需進(jìn)行鼻腔沖洗的特點，開展了一項關(guān)于鼻腔沖洗的多模式健康教育，對CRS術(shù)后病人依次進(jìn)行口頭講解、操作示范、視頻演示后，進(jìn)行現(xiàn)場考核與評價，以確保每位病人都能學(xué)會正確的鼻腔沖洗方法。目前，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在護(hù)理健康教育中的運(yùn)用不斷普及，部分研究基于微信公眾號、移動應(yīng)用程序等工具開展健康教育。劉芳芳[16]研究表明：微信跟蹤式健康教育育通過采用文字、圖片、語音、視頻等相結(jié)合的方式對出院CRS病人開展健康教管理延伸服務(wù)，不僅可以滿足病人對疾病知識學(xué)習(xí)要求通俗易懂、省時便捷的需求，同時也為不同康復(fù)進(jìn)度病人的個性化健康需求提供了保證。Seys等[17-18]通過開展以移動應(yīng)用程序干預(yù)為基礎(chǔ)的CRS自我管理教育項目，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于移動應(yīng)用程序的健康教育干預(yù)方式可以滿足病人疾病知識需求，改善病人疾病癥狀，提高健康相關(guān)行為、自我效能等。

1.3 CRS健康教育開始與持續(xù)時間 為了促進(jìn)CRS疾病的順利康復(fù)及預(yù)防治療后的再復(fù)發(fā)，需要相關(guān)健康教育人員不斷地介入，并要求健康教育應(yīng)盡早開始且持續(xù)進(jìn)行，以此滿足病人的疾病知識需求，消除治療中的負(fù)性情緒，提升并督促病人的遵醫(yī)行為，及時避免可導(dǎo)致CRS復(fù)發(fā)的潛在危險因素，反復(fù)強(qiáng)化健康教育的效果，促進(jìn)健康教育的有效性。楊紅朵[9]在研究中指出，根據(jù)CRS病人治療的不同階段，對其進(jìn)行長期持續(xù)的健康教育能強(qiáng)化病人疾病知識、提升其疾病自我護(hù)理能力。金曉婷等[19]通過開發(fā)一種鼻竇炎康復(fù)管理軟件，對出院后病人實施互動式健康教育，進(jìn)一步強(qiáng)化病人用藥及復(fù)查的依從性,促進(jìn)病人康復(fù)。Feng等[12]采用每日微信服務(wù)方式對出院后的CRS病人進(jìn)行連續(xù)3個月的皮質(zhì)類固醇鼻噴劑治療跟蹤指導(dǎo)，并進(jìn)行每個月1次的入科隨訪，可以提高病人對鼻噴劑治療的依從性，改善預(yù)后治療結(jié)果。劉芳芳[16]將健康教育模式分為3個階段，為期6個月:第一個階段開始于出院后2 d或3 d，共計1個月，每周2次；第二個階段共計2個月，每周1次；第三個階段共計3個月，每2周1次，每個階段時長均為1 h，旨在促進(jìn)健康教育知識的鞏固、提高術(shù)后復(fù)診率、降低并發(fā)癥的發(fā)生。Ivker等[11]制定集中強(qiáng)化式健康教育方案，為期7.5年，共隨訪4次，每次通過填寫短期生活質(zhì)量問卷和鼻炎生活質(zhì)量問卷來評估健康相關(guān)生活質(zhì)量，結(jié)果顯示集中強(qiáng)化式健康教育能夠顯著改善慢性鼻竇炎的癥狀，提高其生活質(zhì)量。

2 CRS健康教育效果評價指標(biāo)

2.1 CRS病人健康教育知曉率 健康教育知曉率是評價病人對特定疾病相關(guān)知識掌握程度的常用指標(biāo)。國內(nèi)學(xué)者主要針對CRS健康教育內(nèi)容自行設(shè)計疾病知識調(diào)查問卷或量表進(jìn)行效果評價，主要包含的內(nèi)容尚不統(tǒng)一。田梓蓉等[7]自行設(shè)計與CRS相關(guān)的4大類9個問題，即疾病診斷、發(fā)病原因、治療手段、手術(shù)名稱、用藥、術(shù)后活動計劃及注意事項、經(jīng)鼻霧化吸入方法、鼻腔沖洗作用與方法、出院指導(dǎo)。由培訓(xùn)合格的責(zé)任護(hù)士對CRS病人實施健康教育后于出院當(dāng)日進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)收集，以此評估病人接受健康教育后對鼻部護(hù)理知識的掌握程度與改善程度。劉芳芳[16]在從傷口觀察與護(hù)理、生活與飲食護(hù)理、鼻腔沖洗知識、并發(fā)癥預(yù)防4個維度、30個條目對CRS病人健康知識掌握情況進(jìn)行評估，各條目采用3級評分法，不了解、部分了解、完全了解分別計1分、2分、3分，各維度分?jǐn)?shù)均由各條目分?jǐn)?shù)之和除以條目數(shù)得出, 分值越接近3分,表示病人知識水平越高。朱紅等[15]運(yùn)用鼻腔沖洗知識調(diào)查問卷評價病人鼻腔沖洗知識的掌握情況及獲取途徑。

2.2 CRS病人術(shù)后心理狀況評價 陳美玲等[6]分別采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價病人的焦慮和抑郁情況，兩個量表均由20個條目組成，回答采用4分分度法(1～4分)，分值越高，說明病人焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。莊琦等[20]研制形成的軀體化癥狀自評量表(Self-rating Somatic Symptom Scale，SSS)主要用于測評研究對象的心理狀況，由軀體化癥狀、焦慮癥狀、抑郁癥狀、焦慮抑郁癥狀4個因子、20個條目組成，每個條目均采用4級評分法，即：沒有癥狀為1分、程度尚輕為2分、程度中等為3分、程度嚴(yán)重為4分，評分越高說明研究對象的心理狀況越差。該量表的重測信度為0.96，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。張標(biāo)新等[8]已運(yùn)用該量表評估CRS病人術(shù)后的心理狀況。

2.3 CRS病人治療依從性 Wang等[21]和Feng等[12]通過記錄病人實際服用藥物的百分比評價病人的服藥依從率。季艷等[22]通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合專家咨詢最終形成治療依從性問卷，分別對CRS病人從服藥依從性、鼻腔局部治療依從性、復(fù)診依從性、生活習(xí)慣依從性4個維度，共10個條目進(jìn)行疾病治療依從性的評估，回答采用4分分度法，根本做不到、偶爾做得到、基本做到、完全做到分別計為0～4分，分值越高表示治療依從性越好。楊紅朵[9]運(yùn)用治療依從性量表評價病人的治療依從性。陳姍姍[23]使用鼻竇炎相關(guān)行為調(diào)查問卷評估病人的治療依從性，該問卷共包含10個條目，每個條目分為4個等級“完全做到”“基本做到”“偶爾做到”“根本做不到”，依次計為4分、3分、2分、1分，總分40分，≥30分表示病人治療依從性良好。李帆等[14，16]依據(jù)復(fù)診次數(shù)評估病人的治療依從性，即半年內(nèi)均按時復(fù)診為完全依從、復(fù)診總次數(shù)>5次為部分依從、半年內(nèi)復(fù)診次數(shù)≤5次為不依從，并將完全依從和部分依從計為病人依從性良好;不依從為病人依從性較差。

2.4 CRS病人術(shù)后康復(fù)效果與局部癥狀評價 Feng等[12]從粘連、竇口狹窄、結(jié)痂、分泌物和水腫性腫脹等癥狀指標(biāo)進(jìn)行效果評估，并采用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分法對各檢查結(jié)果進(jìn)行量化，即粘連：0=無粘連，1=輕度，易于分離，2=嚴(yán)重，難以分離；竇口狹窄：0=無狹窄，1=部分狹窄，2=完全狹窄；結(jié)痂：0=無，1=輕度，2=重度；分泌物：0=無，1=透明分泌物，2=黏膿性分泌物；水腫性腫脹：0=無，1=輕度，2=嚴(yán)重；肉芽：0=無，1=輕度，2=重度，以此評估鼻腔的康復(fù)情況。底瑞青等[13]的研究中主要從鼻息肉大小、水腫程度、鼻漏、瘢痕與結(jié)痂等方面評估病人術(shù)后鼻腔的局部癥狀及康復(fù)情況。

2.5 CRS治療后對生活質(zhì)量的影響 Ivker等[11]采用短期生活質(zhì)量調(diào)查(SF-12)和鼻炎生活質(zhì)量問卷(RQLQ)進(jìn)行評估CRS癥狀及治療對生活質(zhì)量的影響。前者由Gandek等[24]研制而成，該量表包含身體和心理兩個子量表，其中位數(shù)得分分別為51.2分和47.8分，若測量值均高于兩位中位數(shù)得分，則表明生活質(zhì)量良好，否則認(rèn)為生活質(zhì)量不佳。后者由Juniper等[25]編制而成，該量表包含7個維度，共28個條目，采用7級評分法，分別計分為0～6分，分?jǐn)?shù)越高，表明與健康相關(guān)的生活質(zhì)量越差。陳姍姍[23]運(yùn)用《SF-36生活質(zhì)量量表》評價病人生活質(zhì)量改善情況，該量表主要由生理功能、生理職能、心理健康、情感角色、社交功能、軀體疼痛、活力、總體健康共8個維度組成，經(jīng)證實具有良好的信效度[26]。

3 討論

3.1 保證CRS健康教育內(nèi)容全面性與方式多樣性，以滿足個體化需求 CRS健康教育內(nèi)容不僅包括整個鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期的健康知識與健康行為，還應(yīng)將相關(guān)的康復(fù)知識與護(hù)理方法納入健康教育的重點內(nèi)容；此外，為滿足病人對與疾病相關(guān)健康知識的多元化需求，其教育內(nèi)容不僅要圍繞疾病相關(guān)知識開展，還應(yīng)提供病人心理、生活、環(huán)境等方面的內(nèi)容。通過為病人開展全面、有效、個性化的健康教育，以滿足不同病人的健康教育需求。不同學(xué)者對CRS健康教育方式的選擇有所差異。李帆等[14]認(rèn)為發(fā)放書面式教育資料并定期電話告知比口頭宣教更能體現(xiàn)健康教育的效果，而Ivker等[11]認(rèn)為面對面座談教育也是一種有效的教育方法。這可能取決于病人基本情況，健康教育內(nèi)容的設(shè)計等，因此，在選擇健康教育的方式上更應(yīng)以病人為中心，選擇最適合于他們的健康教育方式。不同的教育方式其教育效果也各有差異。單純灌輸式或書面式健康教育方式更加注重病人疾病知識的掌握，而對于提高病人的治療信念與行為改變等方面影響甚小。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)學(xué)者借助移動終端開展健康教育。如鼻科住院病人智能手機(jī)應(yīng)用程序?qū)⑽淖?、圖片、視頻等有機(jī)地結(jié)合，可以滿足病人的個性化學(xué)習(xí)需求，收獲更佳的教育效果[27]。

3.2 恰當(dāng)設(shè)計CRS健康教育開始與持續(xù)時間 由于CRS病人術(shù)后的炎癥過程對傷口的愈合和復(fù)發(fā)起著重要作用，因此，對CRS病人術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)藥物治療與持續(xù)鼻腔沖洗就顯得尤為重要[28-29]。但多數(shù)病人基于對疾病治療全過程了解的缺乏，往往不重視術(shù)后的繼續(xù)治療。而相關(guān)研究表明健康教育在一定程度上會影響病人的治療依從性[30]。因此，為了促進(jìn)疾病的順利康復(fù)與預(yù)防治療后的再復(fù)發(fā)，CRS病人健康教育干預(yù)必須盡早介入且持續(xù)進(jìn)行。國內(nèi)外學(xué)者[9,11-12,16,19]在研究中將健康教育實施于CRS住院病人治療的不同階段，并于病人出院后仍分時段給予其持續(xù)性的健康教育。

3.3 致力于構(gòu)建CRS健康教育評價指標(biāo) 健康教育效果及其評價不僅是健康教育質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，更是影響病人療效和預(yù)后的直接因素。通過構(gòu)建科學(xué)合理的健康教育效果評價指標(biāo)能夠更加明確健康教育的實施效果及其存在問題，并為日后健康教育質(zhì)量改善提供可靠依據(jù)[31]。在研究中，國內(nèi)外學(xué)者分別從病人健康教育知曉率、心理狀況、術(shù)后康復(fù)效果與局部癥狀、生活質(zhì)量等多個方面評價健康教育實施的有效性。但目前尚未形成一套具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、專科性的CRS健康教育評價指標(biāo)體系。因此，促進(jìn)護(hù)理健康教育質(zhì)量管理的進(jìn)一步完善仍需護(hù)理同仁的共同努力。

4 小結(jié)

健康教育作為一種有計劃、有組織的教育活動，在提高病人對疾病知識掌握與治療依從性的同時，也在促進(jìn)病人身心健康、提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了重大作用。因此，在構(gòu)建與實施各項健康教育方案之前，都應(yīng)充分考慮健康教育內(nèi)容的全面性、方式的多樣性、時間的恰當(dāng)性、評價指標(biāo)的科學(xué)性等，以最大限度地滿足病人健康教育需求，提高疾病治療的依從性。