陳星曲，余得水，孫廣運

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院麻醉科 644000；2.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科 644000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是一種繼發(fā)于手術(shù)麻醉后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，具有長期性和可逆性。主要表現(xiàn)為記憶、認(rèn)知等多方面障礙[1]。并且POCD患者還可能因為存在β淀粉樣蛋白肽聚集的相似機(jī)制而與癡呆相關(guān)[2]。目前有研究指出POCD的發(fā)生率可高達(dá)41.15%，雖然高齡是該疾病的主要危險因素，但其他年齡層人群發(fā)病率也較高[3]，并且隨著社會發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，越來越多的患者將會接受手術(shù)麻醉治療，相應(yīng)的POCD的發(fā)病率也可能增加。因此，近年來該疾病已經(jīng)廣泛引起了各界學(xué)者的關(guān)注[4]。已有研究指出使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測能有效減少POCD的發(fā)生，促進(jìn)麻醉恢復(fù)[5-6]。 但同時也有研究證實使用麻醉深度監(jiān)測不能有效減少術(shù)后第7天和第90天POCD的發(fā)生[7]。因此，本研究主要探討B(tài)IS監(jiān)測與POCD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院擬于全身麻醉下行胃腸道腹腔鏡擇期手術(shù)患者100例為研究對象，手術(shù)時間大于120 min，年齡大于或等于18歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，將患者分為BIS組和對照組，每組50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神、神經(jīng)疾病病史，長期酗酒和吸毒史，長期服用阿片或者安定類藥物；(2)有腦卒中病史；(3)簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分小于20分；(4)失聰、失明導(dǎo)致無法完成量表測試。剔除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕測試或者因其他原因?qū)е聼o法完成量表測試或者手術(shù)的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。BIS組因2例MMSE評分小于20分，3例手術(shù)改期，4例麻醉時間小于120 min，2例拒絕試驗，最終納入39例。對照組因2例MMSE評分小于20分，4例手術(shù)改期，1例拒絕試驗，最終納入43例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，無術(shù)前用藥，均于術(shù)前1 d完成MMSE測試。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)等指標(biāo)，將BIS監(jiān)護(hù)儀電極片安置于患者前額，監(jiān)測其情況。其中 BIS組麻醉醫(yī)師根據(jù)BIS(40～60)進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)和維持麻醉深度，而對照組采用屏幕被遮擋的BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測麻醉深度，麻醉醫(yī)師不知曉數(shù)值，根據(jù)臨床經(jīng)驗調(diào)整麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)方案：采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。維持方案：4～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。手術(shù)全程維持生命體征平穩(wěn)，按需注射順式阿曲庫銨維持肌松，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。手術(shù)結(jié)束后即停止藥物輸注，待患者恢復(fù)自主呼吸、肌力恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。不能順利復(fù)蘇的患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)基本情況：年齡、體重、身高、BMI、教育水平、ASA分級、術(shù)前合并癥等。術(shù)中指標(biāo)：生命體征情況、BIS數(shù)值(BIS組直接記錄，對照組手術(shù)后由儀器導(dǎo)出)、輸液量、麻醉時間、手術(shù)時間等，計算丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨等用量情況。術(shù)后情況：患者停藥-拔管、停藥-睜眼、停藥-恢復(fù)時間等麻醉恢復(fù)情況；術(shù)后第1、3、7天，出院時、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年的MMSE評分[1,8-10]，評估POCD發(fā)生情況；術(shù)后住院時間、對麻醉滿意程度、死亡情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況對比

兩組患者術(shù)中MABP、輸液量、麻醉時間、手術(shù)時間、丙泊酚劑量、瑞芬太尼劑量、舒芬太尼劑量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，順式阿曲庫銨劑量、BIS值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后情況對比

兩組患者轉(zhuǎn)入ICU率、住院時間、麻醉滿意度、術(shù)后情況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。由于本研究術(shù)后POCD評估多通過電話提醒且隨訪時間較長，在出院時、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年等時間點存在部分患者失訪的情況。兩組患者術(shù)后各時點POCD發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4，但是MMSE得分曲線顯示存在術(shù)后患者評分升高的情況，見圖1。對照組中除了術(shù)后6個月外，其余時間點POCD患者和非POCD患者發(fā)生深麻醉(BIS<40)和淺麻醉(BIS>60)的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后6個月中患有POCD的患者相較無POCD的患者在手術(shù)過程中經(jīng)歷深麻醉的時間長(P<0.05)，見表5。

表2 兩組患者術(shù)中情況對比

表3 兩組患者術(shù)后情況對比

續(xù)表3 兩組患者術(shù)后情況對比

表4 兩組患者POCD情況對比[n/n(%)]

表5 對照組POCD與非POCD患者不同BIS值分布

續(xù)表5 對照組POCD與非POCD患者不同BIS值分布

圖1 MMSE得分情況

3 討 論

POCD是一種發(fā)生于手術(shù)麻醉后的嚴(yán)重并發(fā)癥，且影響因素較多，包括高齡、手術(shù)類型等。至今該疾病機(jī)制仍然不明，并且沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的治療方法[11-12]。有學(xué)者指出在手術(shù)麻醉過程中使用BIS實時監(jiān)測整合腦電圖狀態(tài)從而維持患者處于合適的麻醉狀態(tài)這一措施，可以減少POCD的發(fā)生。

本研究入組患者均為胃腸道手術(shù)患者，且主刀醫(yī)師較為固定，另外麻醉醫(yī)師也限制為研究小組成員，兩組麻醉方案固定，所以可以較好地排除手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的個人差異對結(jié)果的影響。本研究顯示，BIS組和對照組POCD發(fā)生率在術(shù)后第1、3、7天，出院時、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)病趨勢整體呈現(xiàn)出反復(fù)波動的現(xiàn)象，盡管大多數(shù)POCD是可逆的，但是仍有許多患者長時間患有POCD，并且POCD的發(fā)病時間可能會非常晚。另外兩組患者POCD發(fā)生率均于出院時降為最低。這可能是因為患者在該時間點通過有效的治療使得疾病的困擾減輕，患者測試配合度較高等因素導(dǎo)致POCD發(fā)生率降低。有研究顯示，使用BIS不能有效減少術(shù)后7 d[1]、術(shù)后90 d的POCD發(fā)生率[7]，但CHAN等[5]對921例患者使用BIS發(fā)現(xiàn)可以有效減少術(shù)后3個月POCD的發(fā)生。兩組患者術(shù)中MABP、輸液量、麻醉時間、手術(shù)時間、丙泊酚劑量、瑞芬太尼劑量、舒芬太尼劑量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，順式阿曲庫銨劑量、BIS值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者轉(zhuǎn)入ICU率、住院時間、麻醉滿意度、術(shù)后情況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外本研究中MMSE評分相對單一，無法準(zhǔn)確定位具體腦功能區(qū)域的功能受損，且腦功能較高的區(qū)域可能掩蓋了腦功能較低區(qū)域的功能下降，從而可能存在漏診POCD的情況。本研究樣本量較小，還需要進(jìn)一步的大樣本研究進(jìn)行驗證。

MMSE得分曲線圖顯示，兩組患者術(shù)后評分有明顯下降，但也有部分患者評分升高，使用BIS監(jiān)測可能會減少術(shù)后認(rèn)知損害，甚至提高患者術(shù)后認(rèn)知水平[13]。當(dāng)然這也可能是因為大部分患者診斷為胃腸道腫瘤需行手術(shù)治療，術(shù)前的焦慮、疼痛、禁食等可能造成患者術(shù)前MMSE評分下降，而當(dāng)患者因為熟悉環(huán)境、術(shù)后病情緩解等因素使患者回答問題更加積極，所以MMSE評分升高，也可能存在學(xué)習(xí)效應(yīng)。

有學(xué)者指出不同麻醉深度對POCD具有一定影響，深麻醉狀態(tài)可能是POCD的保護(hù)因素[14-15]。深麻醉可以降低腦代謝，增加對缺血缺氧的耐受性，減少機(jī)體炎性反應(yīng)[5，16]。CHAN等[5]指出深麻醉預(yù)后較差，并且病死率較高[13]。因為深麻醉患者的麻醉藥物劑量相對較大，可能造成低血壓及藥物毒性累積等增加患者POCD發(fā)生的風(fēng)險[17]。本研究顯示，對照組術(shù)后6個月POCD患者深麻醉時間較非POCD患者長(P<0.05)。有研究顯示，使用BIS監(jiān)測不僅可以有效減少淺麻醉帶來的術(shù)中知曉、炎性反應(yīng)，還可以減少深麻醉所帶來的低血壓、爆發(fā)性抑制等不良事件，從而減少POCD的發(fā)生[18]。

對照組患者順式阿曲庫銨使用劑量明顯較多，這可能是因為腹腔鏡手術(shù)對肌松效果要求較高，所以對照組麻醉醫(yī)師可能因為心理暗示(屏幕被遮擋的BIS監(jiān)護(hù)儀)而增加藥物劑量。同時這也可能是兩組患者鎮(zhèn)靜藥物使用無明顯差異，以及BIS數(shù)值未超出正常范圍的原因，因為對照組麻醉醫(yī)師不知曉BIS數(shù)值，反而對麻醉藥物的劑量使用更加謹(jǐn)慎。

綜上所述，使用BIS監(jiān)測和POCD的發(fā)生并無明顯相關(guān)性，但是通過避免深麻醉狀態(tài)可以有效減少POCD的發(fā)生。