楊 晨,王佳佳,蘇曉蘭

(1.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 101500；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脾胃病科，北京 100102)

腎病綜合征是臨床上一種較為常見的腎臟疾病，以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“水腫”的范疇，具有病程長、難治愈、易復發(fā)的特點。目前對于腎病綜合征的治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，由于服藥療程較長，不良反應明顯，停藥后容易反復，更有甚者在服藥期間就可復發(fā)，給患者帶來極大的心理壓力和經(jīng)濟負擔[1]。中醫(yī)藥在疾病的防治中有其獨到的優(yōu)勢，愈后防復是中醫(yī)藥的特色。本研究將腎病綜合征的西醫(yī)常規(guī)治療與補腎活血方相結(jié)合，探索中藥在降低腎病綜合征復發(fā)率方面的作用，同時對影響腎病綜合征的復發(fā)因素進行生存分析，為該病的治療和愈后防復提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年4月于北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的腎病綜合征患者66例為研究對象，其中5例失訪，最終納入61例。對照組30例，男15例，女15例；年齡18～70歲，平均(37.4±3.1)歲；病程2～9年，平均(2.5±0.7)年；24 h尿蛋白定量為(5.37±0.71)g/24 h，血漿清蛋白(22.15±2.17)g/L，三酰甘油(3.23±0.23)mmol/L，總膽固醇(7.48±0.78)mmol/L；激素減量過快17例，減量規(guī)范13例；飲食不當19例，飲食合理11例；感染20例，無感染10例；心態(tài)樂觀17例，悲觀13例；高中及以下學歷16例，高中以上學歷14例；情緒易波動15例，情緒穩(wěn)定15例；休息不足(勞累)17例，休息充足(無勞累)13例。試驗組31例，男17例，女14例；年齡19～70歲，平均(38.4±4.6)歲；病程2～12年，平均(3.0±0.9)年；24 h尿蛋白定量(5.50±0.17)g/24 h，血漿清蛋白(22.17±2.73)g/L，三酰甘油(3.31±0.34)mmol/L，總膽固醇(7.61±0.87)mmol/L；激素減量過快17例，減量規(guī)范14例；飲食不當18例，飲食合理13例；感染17例，無感染14例；心態(tài)樂觀13例，悲觀18例；高中及以下學歷18例，高中以上學歷13例；情緒易波動19例，情緒穩(wěn)定12例；休息不足(勞累)19例，休息充足(無勞累)12例。兩組患者性別、年齡、病情、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：符合西醫(yī)復發(fā)標準[2]及中醫(yī)辨證標準；年齡18～70歲;血清肌酐(SCr)<177 μmol/L；患者簽署知情同意書。排除標準:腎病綜合征屬繼發(fā)性或與遺傳相關；孕婦或哺乳期女性；合并精神病；合并心、肝及造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)病。

1.2 方法

1.2.1治療用藥

對照組：醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207) 1 mg·kg-1·d-1，頓服，8周后逐漸減量，每周減5 mg；雷公藤多苷片(上海復旦復華藥業(yè)有限公司，國藥準字Z31020415)1 mg·kg-1·d-1，分3次口服。治療3個月。

試驗組：在對照組基礎上加用補腎活血方，黃芪90 g，芡實45 g，五味子45 g，菟絲子30 g，山藥30 g，茯苓45 g，丹參30 g，丹皮15 g，川芎45 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g。脾腎陽虛證：生黃芪加量至120 g，山藥加至45 g，加白術(shù)30 g;肝腎陰虛證：加女貞子30 g，旱蓮草30 g；氣陰兩虛證：加麥冬20 g，知母20 g。兩煎共煎汁300 mL，每日早晚各150 mL，1日1劑。治療3個月。

1.2.2觀察指標

患者入組時對其基本信息進行記錄，包括性別、年齡、身高、飲食情況、學歷、情緒、感染情況等。治療結(jié)束后，分別于第4、8、12個月對患者進行電話隨訪，詢問其復發(fā)情況并記錄復發(fā)時間，累積生存率為隨訪時未復發(fā)患者所占的比例。療效判定標準:參照原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)[3]，分為完全緩解、顯著緩解、有效和無效。愈顯率=(完全緩解例數(shù)+顯著緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%，有效率=(完全緩解例數(shù)+顯著緩解例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；相關指標采用單因素和多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組愈顯率高于對照組(Z=-2.369,P=0.018)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 單因素分析

飲食不當組治療后第4、8、12個月的累積生存率分別為81.8%、45.5%、9.1%，飲食合理組分別為100%、98.0%、96.0%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=55.267，P=0.000)，見圖1。心態(tài)樂觀組治療后第4、8、12個月的累積生存率分別為98.1%、96.2%、90.6%，心態(tài)悲觀組分別為87.5%、37.5%、12.5%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=36.100，P=0.000)，見圖2。情緒穩(wěn)定組治療后第4、8、12個月的累積生存率分別為97.6%、92.7%、87.8%，情緒易波動組分別為95.0%、80.0%、65.0%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.383，P=0.036)，見圖3。高中以上學歷組治療后第4、8、12個月的累積生存率分別為100%、93.5%、90.3%,高中及以下學歷組分別為93.3%、83.3%、70.0%,兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.955，P=0.047)，見圖4。對照組治療后第4、8、12個月的累積生存率分別為93.8%、75.0%、56.3%，試驗組分別為97.8%、93.3%、88.9%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.124，P=0.004)，見圖5。

圖1 飲食影響因素生存曲線

圖2 心態(tài)影響因素生存曲線

2.3 多因素分析

多因素Cox回歸分析顯示，西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合補腎活血方、心態(tài)樂觀、飲食合理為腎病綜合征復發(fā)的保護因素(P<0.05)，見表2。

圖3 情緒影響因素生存曲線

圖4 學歷影響因素生存曲線

圖5 治療方案影響因素生存曲線

表2 相關因子多因素Cox回歸

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為腎病綜合征不是一個獨立的疾病，而是由多種原因引起的一組臨床癥候群，其病因復雜，病理類型多樣，病程較長，容易復發(fā)，較難治療[4]。目前腎上腺皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的首選藥物，其雖能改善患者的臨床癥狀，但不良反應明顯，藥物不敏感，耐藥或激素依賴等不足[5]。免疫抑制劑可協(xié)同激素治療腎病綜合征，但易引起骨髓抑制、腎毒性反應等不良反應，患者依從性差[6]。中醫(yī)中藥基于中醫(yī)理論體系，辨證施治，個體化治療，針對性遣方用藥，傳承千年，療效客觀，患者依從性好。中國傳統(tǒng)醫(yī)學認為腎病綜合征屬于水腫之陰水的病證范疇，對于水腫病，中醫(yī)有獨特的理論描述和治療優(yōu)勢，中醫(yī)認為水腫是由于肺脾腎三臟氣化功能失常所導致的一種病證，病位在肺脾腎，重點在脾腎，而腎虛和血瘀貫穿疾病的始終，腎氣虛，封藏功能失常，精微外泄，脈管中水津滲于脈外而成血瘀，血瘀又可加重腎虛，二者互為因果[7]。因此，中醫(yī)在治療水腫之陰水病證時標本同治，虛瘀兼顧，法以補腎活血以補腎氣、助血行。

本試驗結(jié)果顯示，聯(lián)合補腎活血方的試驗組療效較好(P<0.05)，累積生存率相對較高(P<0.05)，能提高腎病綜合征的遠期療效。本研究基于補腎活血法擬定的補腎活血方，方中黃芪性味甘而微溫,入肺脾經(jīng),能補益肺脾之氣使腎氣受萌，亦能固表升陽，利水消腫，正合腎病綜合征肺脾腎三焦失司之證；丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，川芎活血行氣、祛風止痛，牡丹皮清熱涼血，活血化瘀三者合用共奏行氣、活血、涼血的功效；五味子滋腎澀精，菟絲子滋補肝腎、固精止泄，芡實益腎固精，三者共同佐助黃芪以增強其補腎氣和固護的功效；茯苓滲濕利尿，可助黃芪利水消腫；三棱、莪術(shù)破血逐瘀，與活血行氣藥同用，共同發(fā)揮助血運行的功效；山藥功善健脾、補肺、固腎、益精，能平補三焦之氣，協(xié)助黃芪推動三焦氣化，全方共奏補腎活血之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能夠調(diào)節(jié)人體的體液免疫和細胞免疫功能,具有明顯的擴張心、腦及外周血管的作用,同時還有較強的利尿作用,此外還能改善腎功能[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪和丹參素的藥物組合在腎病綜合征的治療中能改善微循環(huán)障礙、降低血液黏滯度、抗血小板聚集[9]。此外，三棱、莪術(shù)具有改善血流動力學，保護紅細胞變形能力，防聚集血小板，降低全血黏度的作用[10]。

多因素Cox回歸分析在排除混雜因素后，除了治療方案外，還有飲食和心態(tài)兩個因素進入了方程。飲食不當和心態(tài)悲觀均是腎病綜合征復發(fā)的危險因素(P<0.05)。因飲食不當引起疾病復發(fā)者，中醫(yī)上稱之為“食復”，對于腎病綜合征的患者應嚴格遵守傳統(tǒng)醫(yī)學中的愈后防復原則，飲食上要做到有節(jié)有度[11]。心態(tài)與中醫(yī)上的神和情志關系密切，心主神明，五臟主五志，心為君主之官，又是五臟六腑之大主，心態(tài)的好壞直接關系著五臟的功能，樂觀的心態(tài)能振奮精神，提升陽氣，提高機體抗病御邪的能力[12]。因此，腎病綜合征患者在愈后合理安排飲食，保持樂觀的心態(tài)至關重要。

腎病綜合征在臨床上屬于一種常見病，可見于成人和兒童，具有療程長、治療難、易復發(fā)等特點，給患者及其家人帶來了巨大的困擾和痛苦，因此，愈后防復顯得尤為重要[13]。為降低腎病綜合征的復發(fā)率，必須要做好患者的心理護理和健康教育工作,幫助患者建立家庭、社會支持系統(tǒng)，改變患者看待問題、解決問題的角度，使患者主動調(diào)整自己的心態(tài)[14]。另一方面，要加強患者對該病的認識，使其認識到飲食結(jié)構(gòu)合理化的重要性和必要性。本研究結(jié)果表明：中藥補腎活血方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法能夠提高腎病綜合征患者臨床療效，降低復發(fā)率，臨床上值得推廣應用。