梁 紅，謝 楠，李茜茜，賀 蓉，王 玫

（遂寧市中心醫(yī)院1. 靜脈置管室2. 護(hù)理部3. 呼吸中心，四川 遂寧 629000）

近年來(lái)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Multi—Disciplinary Team，MDT)護(hù)理模式在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。藥物外滲是指在進(jìn)行靜脈輸液的過程中，腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織[1]。去甲腎上腺素屬于血管活性藥物，在維持機(jī)體重要器官正常功能及治療急危重癥方面具有極其重要的作用。目前臨床上通常是采用低濃度、小劑量、短時(shí)間的方式應(yīng)用此藥[2]。有研究指出，為患者使用去甲腎上腺素時(shí)若發(fā)生藥物外滲可導(dǎo)致其發(fā)生局部組織壞死。在本次研究中，我院采用MDT 模式對(duì)1 例去甲腎上腺素藥物外滲患者進(jìn)行護(hù)理，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者劉某，女，68 歲,身高165 cm,體重76 kg,入院診斷：左腎結(jié)石?；颊哂?019 年6 月26 日在全麻下行左輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)后因發(fā)生感染性休克由PACU 轉(zhuǎn)入ICU 接受監(jiān)護(hù)治療。6 月27 日9:00，護(hù)理人員遵醫(yī)囑經(jīng)患者左手背處的留置針為其靜脈泵注重酒石酸去甲腎上腺素稀釋液（含有重酒石酸去甲腎上腺素25.5 mg）。在進(jìn)行泵注前，對(duì)患者左手背處留置針的通暢情況進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果為：回血通暢、無(wú)疼痛。初始泵注速度為10 ml/h（85 μg/min），之后隨血壓變化調(diào)節(jié)泵注速度, 維持泵注速度為34 μg/min。1 小時(shí)后將患者轉(zhuǎn)入病房。泵注16.5 小時(shí)后（6.28 至1:30），靜脈注射泵報(bào)警，患者左手背留置針回抽無(wú)回血，穿刺點(diǎn)及局部未見明顯異常。因建立靜脈通路困難，遂更換靜脈通路至左下肢靜脈留置針。繼續(xù)泵注8 小時(shí)后（6.28 至9:30），遵醫(yī)囑停止泵注，拔除左下肢靜脈留置針，穿刺點(diǎn)及局部未見明顯異常，未評(píng)估導(dǎo)管有無(wú)回血，共計(jì)泵注24.5 小時(shí)。停止泵藥13.5 小時(shí)后（6.28 至23:00），患者的左手背及左前臂皮膚出現(xiàn)20 cm×8 cm 的紅色瘀斑，肢體稍腫脹，左足內(nèi)側(cè)出現(xiàn)5 cm×3 cm 的淡紅色瘀斑，肢體無(wú)腫脹。38 小時(shí)后其左手背及左前臂仍存在20 cm×8 cm 的紅色瘀斑，肢體稍腫脹，左足內(nèi)側(cè)仍存在5 cm×3 cm 的皮膚瘀斑，肢體無(wú)腫脹。對(duì)患者進(jìn)行局部處理、抬高肢體制動(dòng)和多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，期間遵醫(yī)囑予碘伏創(chuàng)面消毒、潔悠神外噴創(chuàng)面、硫酸鎂甘油、多磺酸黏多糖乳膏外敷左前臂、多源治療儀照射創(chuàng)面、淡鹽水浸泡等治療措施。7 月31 日，患者的創(chuàng)面縮小，其左手背及左前臂創(chuàng)面的大小為6 cm×3 cm，已部分結(jié)痂。左足內(nèi)側(cè)創(chuàng)面的大小為2.5 cm×1.2 cm，已結(jié)痂。8 月4 日，在局麻下行手部清創(chuàng)縫合+創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。8 月17 日，患者左足內(nèi)側(cè)的痂殼脫落，創(chuàng)面大小為2 cm×1 cm，其中有＞75% 的區(qū)域?yàn)榧t色肉芽組織，有＜25% 的區(qū)域出現(xiàn)黃色筋膜外露，予水膠體潰瘍貼行傷口換藥。8 月24 日，患者的創(chuàng)面完全愈合。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理評(píng)估 1）局部創(chuàng)面評(píng)估。左手背創(chuàng)面：大小為8 cm×20 cm，肢體腫脹，存在紫紅色皮膚瘀斑，散在小水泡，外滲級(jí)別為Ⅳ級(jí)（詳見圖1）。左足內(nèi)側(cè)創(chuàng)面：大小為5 cm×3 cm，肢體稍腫脹，存在皮膚紅色瘀斑（詳見圖2）。2）基礎(chǔ)疾病評(píng)估?；颊邿o(wú)高血壓、糖尿病等影響傷口愈合的疾病。3）心理狀況評(píng)估?；颊叽嬖诮箲]癥狀，擔(dān)心創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間不愈，影響后期康復(fù)治療。4）社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估?；颊呓?jīng)濟(jì)條件良好，能夠積極地配合治療，社會(huì)支持系統(tǒng)完善。5）認(rèn)知情況評(píng)估?；颊呒捌渑渑季鶠槌踔袑W(xué)歷，缺乏壓瘡預(yù)防的相關(guān)知識(shí)。

圖1

圖2

1.2.2 護(hù)理措施 1）局部處理。由靜療小組、傷口小組及皮膚科、燒傷科等多學(xué)科的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合護(hù)理，給予其碘伏創(chuàng)面消毒、潔悠神外噴創(chuàng)面、硫酸鎂甘油、多磺酸黏多糖乳膏外敷（阻止局部炎癥發(fā)展，加速血腫的吸收，緩解疼痛）、多源治療儀照射創(chuàng)面（促進(jìn)組織修復(fù)和再生）等處理。2）局部護(hù)理。仔細(xì)觀察及評(píng)估患者的局部情況，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等感染征兆，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的處理。3）飲食指導(dǎo)。讓患者保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以促進(jìn)其傷口的愈合。4）講解相關(guān)知識(shí)。向患者講解藥物外滲的發(fā)生原因和治護(hù)期間需要注意的事項(xiàng)。5）心理護(hù)理。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，向其介紹以往治療成功的病例，幫助其樹立康復(fù)信心。6）密切觀察病情。嚴(yán)密觀察患者的局部及全身情況。

2 結(jié)果

治護(hù)58 d 后，該患者的手部創(chuàng)面瘢痕愈合（詳見圖3）。治護(hù)73 d 后，該患者左足內(nèi)側(cè)完全被粉色上皮組織覆蓋（詳見圖4）。

圖3

圖4

3 討論

筆者認(rèn)為，導(dǎo)致去甲腎上腺素藥物外滲的原因如下：1）相關(guān)科室未制定藥物外滲高風(fēng)險(xiǎn)藥物表[3]。2）老年人的機(jī)體功能呈下降的趨勢(shì)，通常存在皮膚組織松弛，靜脈管壁增厚，彈性減弱、變硬，管腔變窄，凝血較快等情況，且大多住院時(shí)間較長(zhǎng)。在反復(fù)接受靜脈穿刺后，其發(fā)生藥物外滲、靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。3）護(hù)理人員進(jìn)行靜脈穿刺的技術(shù)較差和錯(cuò)誤選擇輸液工具及輸液部位。為了降低藥物外滲對(duì)患者預(yù)后的影響，護(hù)理人員應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1）應(yīng)制定全院通用的靜脈高風(fēng)險(xiǎn)藥物表、高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用流程和藥物外滲應(yīng)急處理預(yù)案。應(yīng)對(duì)患者的治療方案、血管情況和所用藥物性質(zhì)等進(jìn)行綜合評(píng)估，為其合理選擇輸液工具和穿刺部位。應(yīng)在其床旁懸掛特殊藥物輸注標(biāo)志，嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班制度[5]。2）在對(duì)患者進(jìn)行輸液期間，應(yīng)根據(jù)所用藥物性質(zhì)定時(shí)對(duì)其進(jìn)行巡視，盡早發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)的異常情況。3）護(hù)理人員應(yīng)努力提高自身的護(hù)理知識(shí)水平，拓寬知識(shí)面，并將相關(guān)知識(shí)應(yīng)用于臨床。4）應(yīng)注意用藥安全，準(zhǔn)確識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)藥物，規(guī)范用藥流程。5）在發(fā)現(xiàn)藥物外滲后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行正確的處理，從而減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。6）應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及相關(guān)人員的健康教育，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)防護(hù)，以降低其發(fā)生藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究的結(jié)果顯示，治護(hù)58 d 后，該患者的手部創(chuàng)面瘢痕愈合。治護(hù)73 d 后，該患者左足內(nèi)側(cè)完全被粉色上皮組織覆蓋。

綜上所述，采用MDT 模式對(duì)去甲腎上腺素藥物外滲患者進(jìn)行護(hù)理能取得顯著的效果。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。