馬碧泓，吳 斌，林 希，黃玲英，陳素清

熱性驚厥(febrile seizure，F(xiàn)S)是兒童時(shí)期最常見的驚厥發(fā)作類型[1]。美國兒科學(xué)會(huì)(American academy of pediatrics，AAP)指出，腦電圖不適合用于評(píng)估神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常的單純性FS患兒[2]，但對(duì)于復(fù)雜性FS的評(píng)估仍存在爭(zhēng)議性[3]。臨床中，由于患兒家屬的主動(dòng)要求、FS患兒的反復(fù)發(fā)作及醫(yī)生的建議，仍有部分患兒進(jìn)行腦電圖檢查。長(zhǎng)期以來，腦電圖預(yù)測(cè)FS的預(yù)后一直存在著爭(zhēng)議[4-7]。本研究擬評(píng)估腦電圖在患兒首次FS后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)作用，確定影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2015年9月—2019年5月在筆者醫(yī)院兒科首次就診并完成視頻腦電圖(video electroencephalogram，VEEG)檢查的187例FS患兒的臨床資料。165例患兒完成隨訪，其中男性113例，女性52例，年齡(24.9±15.3)月(6月～6歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2011年AAP的FS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他原因所導(dǎo)致的伴隨發(fā)熱的驚厥發(fā)作。根據(jù)臨床特征，F(xiàn)S分為單純性FS和復(fù)雜性FS。單純性FS通常為全面性發(fā)作，一次熱程中僅發(fā)作1次，發(fā)作持續(xù)時(shí)間<15 min。復(fù)雜性FS可表現(xiàn)為局灶性或全面性發(fā)作，一次熱程中發(fā)作次數(shù)超過1次(≥2次)，持續(xù)時(shí)間≥15 min，發(fā)作結(jié)束后可有不同的神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。FS復(fù)發(fā)指至少經(jīng)歷過1次FS，在新的一次熱程中所出現(xiàn)的驚厥發(fā)作。

1.2方法 入組的FS患兒均在熱退至少1周后進(jìn)行VEEG檢查。采用Nicolet Monitor數(shù)字化視頻腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，采用國際腦電圖學(xué)會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)電極放置法10-20系統(tǒng)電極放置法。VEEG監(jiān)測(cè)過程中因未充分剝奪睡眠或其他原因所導(dǎo)致無法入睡的患兒，給予10%水合氯醛口服液(0.5 mL/kg)口服。一次VEEG監(jiān)測(cè)記錄包括完整的睡眠周期(清醒期和睡眠期)，盡可能地完成過度換氣、閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)。對(duì)頻繁復(fù)發(fā)(6月內(nèi)≥3次或1 a內(nèi)≥4次)的患兒給予地西泮口服間歇性預(yù)防治療。觀察首次發(fā)作的FS患兒的復(fù)發(fā)率。

1.3腦電圖判讀

1.3.1正常 適于不同年齡的正常背景活動(dòng)，無異常波。

1.3.2思睡期陣發(fā)性棘波活動(dòng)(pseudo-petit mal discharge，PPMD) 思睡期出現(xiàn)的廣泛性3～4 Hz 高波幅慢波夾雜少許尖/棘波[8](圖1)。

PPMD：思睡期陣發(fā)性棘波活動(dòng)。

1.3.3非特性異常 背景活動(dòng)異常，局灶性或廣泛性慢波活動(dòng)等。

1.3.4異常 癇樣放電。根據(jù)VEEG的結(jié)果相應(yīng)分為正常組、PPMD組、非特性異常組、異常組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS Statistics 23統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 165例患兒完成隨訪。8例患兒從出現(xiàn)發(fā)熱到驚厥發(fā)作時(shí)間<1 h，32例患兒該類信息不能獲取，故最終統(tǒng)計(jì)分析中未包含這個(gè)變量。165例完全隨訪的患兒入院時(shí)的臨床和VEEG特征見表1。PPMD組中，8例(40%)有FS家族史，1例(5%)有癲癇家族史；異常組中，15例(36%)有FS家族史，5例(12%)有癲癇家族史。這兩類VEEG的患兒均較正常組有更高的FS家族史(29%)和癲癇家族史(0%)。

表1 165例熱性驚厥患兒的臨床及VEEG特征

2.2FS復(fù)發(fā)的多因素分析 FS患兒的年齡、性別、發(fā)作類型、FS家族史、癲癇家族史、發(fā)作時(shí)體溫、不同結(jié)果VEEG相關(guān)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)見表2。入組患兒中首次發(fā)作持續(xù)時(shí)間10～3 600 s，其中12例患兒的發(fā)作持續(xù)時(shí)間>15 min，而復(fù)發(fā)患兒的發(fā)作持續(xù)時(shí)間部分不能準(zhǔn)確提供，故未能在表2中體現(xiàn)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、性別、FS家族史、癲癇家族史、發(fā)作時(shí)體溫均與復(fù)發(fā)無關(guān)，首次FS發(fā)作類型、不同類型VEEG與復(fù)發(fā)相關(guān)。單純性FS和復(fù)雜性FS的復(fù)發(fā)率分別為55%和72%(P<0.05)，首次FS發(fā)作類型為復(fù)雜性FS是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與VEEG正常組(54%)比較，PPMD組的復(fù)發(fā)率為90%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非特性異常組的復(fù)發(fā)率為64%，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；異常組的復(fù)發(fā)率為76%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VEEG提示PPMD和癇樣放電是影響FS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

表2 熱性驚厥復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究納入年齡6月～6歲、首次確診為FS的患兒，盡管FS定義的年齡范圍為6月～5歲的嬰兒或兒童，仍將年齡范圍擴(kuò)大到6歲，原因是遺傳性癲癇伴FS附加癥(genetic epilepsy with febrile seizure plus，GEFS+)中，可能會(huì)發(fā)生單純性FS，發(fā)病年齡為6月～6歲[9]。GEFS+中其他臨床表型還包括FS附加癥(FS+)、FS/FS+伴失神發(fā)作、FS/FS+伴肌陣攣發(fā)作、FS/FS+伴失張力發(fā)作等，但最常見的仍為FS，約占44%[10]。

本研究表明，F(xiàn)S首次發(fā)作類型為復(fù)雜性FS、VEEG提示PPMD和癇樣放電是FS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。美國神經(jīng)電生理學(xué)會(huì)指出，單純性FS患兒不建議常規(guī)進(jìn)行腦電圖檢查。然而，對(duì)于復(fù)雜性FS患兒是否需要腦電圖檢查存在爭(zhēng)議[2]。我國《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(shí)(2017實(shí)用版)》指出，在復(fù)雜性FS患兒中，推薦進(jìn)行腦電圖檢查與隨訪[11]。有研究表明，表現(xiàn)為一次熱程中多次發(fā)作[12]、呈癲癇持續(xù)狀態(tài)[13]的復(fù)雜性FS更容易復(fù)發(fā)或發(fā)展為癲癇。本研究的多因素回歸結(jié)果提示，復(fù)雜性FS是FS復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1964年，Gibbs首次將PPMD定義為僅在思睡期中出現(xiàn)廣泛性的3～4 Hz高波幅慢波夾雜少許尖/棘波，常常出現(xiàn)在有FS家族史的患兒中[8]。1983年，Alvarez等提出了一種類似模式，稱為“思睡期陣發(fā)性棘波活動(dòng)”，這種腦電圖模式在23%的FS患者中出現(xiàn)，而在對(duì)照組中未發(fā)現(xiàn)[14]。本研究中，F(xiàn)S首次發(fā)作的兒童中PPMD的發(fā)生率較Alvarez等[14]報(bào)道的結(jié)果低，可能與判讀腦電圖醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、主觀性及對(duì)PPMD的了解度等有關(guān)。此外，與VEEG正?；純罕容^，PPMD和VEEG癇樣放電患兒的FS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。PPMD和VEEG癇樣放電的FS患兒均可表現(xiàn)為單純性或復(fù)雜性FS，但復(fù)雜性FS所占比例更高。在復(fù)發(fā)的復(fù)雜性FS患兒中，由于發(fā)作持續(xù)時(shí)間、一次熱程發(fā)作次數(shù)等方面未能得到充分隨訪，故不能確定與入院時(shí)復(fù)雜性FS類型間的關(guān)系。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在VEEG正常的92例FS患兒中，50例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的比例明顯高于Cappellari等[8]的報(bào)道，這可能與入組患兒代表的是三級(jí)甲等醫(yī)院的精選樣本有關(guān)。

關(guān)于腦電圖在FS兒童中預(yù)測(cè)長(zhǎng)期預(yù)后的作用一直存在爭(zhēng)議[15]。一些學(xué)者認(rèn)為，腦電圖上的癇樣放電不是FS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而是發(fā)展為癲癇的重要預(yù)測(cè)因子[4]。但其他腦電圖結(jié)果(如PPMD)的預(yù)測(cè)價(jià)值還未得到充分的研究。對(duì)于家長(zhǎng)和臨床醫(yī)生，F(xiàn)S復(fù)發(fā)是一個(gè)重要的問題。已有研究表明，發(fā)病年齡小、一級(jí)親屬FS病史、低熱、發(fā)作前發(fā)熱時(shí)間短(<1 h)、復(fù)雜性FS等是FS患兒復(fù)發(fā)的高危因素[16-19]。本研究不僅納入了年齡、性別、發(fā)作類型等大多數(shù)研究所包含的常見因素，還將腦電圖的改變納入復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并細(xì)分為正常、PPMD、非特性異常、異常4組進(jìn)行分析，得出結(jié)論：VEEG提示PPMD和癇樣放電也是FS復(fù)發(fā)的高危因素。所以，腦電圖的改變對(duì)FS復(fù)發(fā)有一定預(yù)測(cè)作用，建議在首次FS后完善腦電圖以指導(dǎo)臨床，判斷預(yù)后。

本文為回顧性研究，無法將發(fā)作持續(xù)時(shí)間、一次熱程發(fā)作次數(shù)等納入最后的統(tǒng)計(jì)分析中。隨訪時(shí)間較短，最短僅1 a。有研究報(bào)道，F(xiàn)S患兒進(jìn)行腦電圖檢查的最佳時(shí)間應(yīng)該在發(fā)作10 d后，最早7 d[20]。但也有研究表明，F(xiàn)S患兒早期(24～48 h)和晚期(2周后)腦電圖結(jié)果記錄是一致的[21]。本研究VEEG檢查時(shí)間均在熱退1周后。若能將發(fā)作持續(xù)時(shí)間、一次熱程發(fā)作次數(shù)、FS發(fā)作后VEEG檢查時(shí)間等更多變量加入分析中，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，結(jié)果將會(huì)更準(zhǔn)確、完善。