李建華，陳小蕓，盧 琳，陳 程, 陳麗紅

妊娠期糖尿病(gestation diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發(fā)生的糖代謝異常[1]，發(fā)病率為9.3%～25.5%[2]。隨著生活方式的改變，我國GDM發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[3-4]。研究表明，成年人糖尿病的發(fā)生率由1980年的0.9%上升至2010年的11.6%[5]，而GDM的發(fā)生率也呈明顯增高趨勢[1]。GDM孕婦及其后代均有發(fā)生2型糖尿病的風險，是產科常見的妊娠期內分泌疾病，對母嬰危害較大，增加孕期并發(fā)癥和不良妊娠結局的發(fā)生[6-7]。筆者回顧性分析200例GDM和281例正常孕婦早孕期血紅蛋白(hemoglobin, Hb)水平，探討早孕期Hb水平與發(fā)生GDM的相關性。

1 對象與方法

1.1對象 選取 2018年1月—2019年12月單胎孕婦481例，年齡(30.1±4.67)歲(18～46歲)。納入標準：(1)首次產檢孕周<13+6周；(2)孕期24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)。排除標準：(1)既往有糖尿病病史，雙胎或多胎妊娠；(2)糖皮質激素使用史者；(3)腫瘤患者；(4)近期應用干擾糖代謝的藥物；(5)肝病、腎病、內分泌系統(tǒng)疾病、血紅蛋白變異、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性結締組織病、甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征、酮癥酸中毒等患者。本研究經筆者醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1GDM診斷標準 妊娠24～28周行75 g OGTT。檢查前正常飲食3 d，至少空腹8 h后進行。檢查時，5 min內口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別于服糖前、服糖后1 h 及2 h抽取肘靜脈血測定血糖(glucose,GLU)水平。采用2018年美國糖尿病學會GDM的篩查和診斷標準，空腹、服糖后1 h 及2 h 血糖正常值分別<5.1，10.0和8.5 mmol/L，任意1項異常即可診斷為GDM[7]。

1.2.2超重或肥胖診斷 根據(jù)《中國成人肥胖癥防治專家共識》[8]，體質量指數(shù)(body weight index,BMI)≥24 kg/m2定義為超重；BMI≥28 kg/m2定義為肥胖。

1.2.3分組 (1)根據(jù)孕婦的糖代謝水平不同，分為GDM 組(200例)和對照組(281例)。(2)按照妊娠早期Hb水平[8-9]，分為高Hb 水平組(Hb≥130 g/L，101例)和非高Hb水平組(Hb<130 g/L，包括正常Hb和低Hb組，380例)。

1.2.4一般情況收集 首次來產檢建卡孕婦，通過病史詢問和體檢，獲取孕婦的年齡、身高、體質量、血壓、孕產次及病史，空腹抽血檢測丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)，肌酐(creatinine,Cr)，空腹血糖(fast plasma glucose,FPG)及Hb水平等；追蹤分娩孕周及新生兒體質量等。

1.2.5儀器 血液分析儀(XS-900i，日本希森美康公司)；全自動生化分析儀(cobas c 311，瑞士羅氏公司)。

2 結 果

2.1GDM組與對照組一般情況比較 兩組患者的年齡、BMI、產次、孕次、ALT、Cr、分娩孕周比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。GDM組的收縮壓、舒張壓、早孕期FPG、新生兒體質量、早孕期Hb水平高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 GDM組與對照組一般情況比較

2.2高Hb水平組與非高Hb水平組一般情況比較 兩組孕婦的年齡、BMI、產次、孕次、ALT、Cr、分娩孕周、新生兒體質量比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。高Hb水平組的收縮壓、舒張壓、FPG高于非高Hb水平組(P<0.05，表2)。

表2 高Hb組和非高Hb組患者一般情況比較

2.3不同Hb水平組中GDM發(fā)病率的比較 高Hb組GDM的發(fā)生率為62.38%(63/101)，高于非高Hb組的36.05%(137/380)，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4高Hb水平與發(fā)生GDM相關性分析 經Logistics二元回歸分析發(fā)現(xiàn)，高Hb水平與GDM發(fā)生相關[OR=2.978，95% CI(1.888～4.697)，P<0.05]。但GDM發(fā)生與FPG無顯著相關性[OR=0.996，95% CI(0.94～1.05)，P>0.05]。

3 討 論

隨著人們生活方式的變化、社會經濟水平的發(fā)展、食品的極大豐富，GDM人群的數(shù)量越來越多。GDM有可能引起胎膜早破、酮癥酸中毒、感染、巨大兒、產后出血及胎兒畸形等并發(fā)癥，對母嬰影響大。GDM的發(fā)病主要與胰島素抵抗有關。由于GDM復雜的發(fā)病機制及眾多的高危因素，找到一個早期篩查GDM的標準仍為當前研究的熱點。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦孕前及早孕期高Hb水平與GDM的發(fā)生密切相關[9-11]。Lao等[12]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期高Hb水平(Hb≥130 g/L)組孕婦GDM的發(fā)生率高達18.7%，明顯高于Hb<130 g/L組(10.9%)；進一步行Logistic回歸分析證實，妊娠期高Hb水平為GDM發(fā)生的獨立危險因素。本研究結果顯示：(1)GDM孕婦妊娠早期的Hb水平明顯高于正常孕婦。(2)高Hb水平組與非高Hb水平組比較，糖尿病的發(fā)生率顯著高于后者。(3)二元Logistic回歸分析結果顯示，妊娠早期高Hb水平是發(fā)生GDM的獨立風險因素(OR=2.978，P<0.05)，說明高Hb水平與GDM的發(fā)生密切相關，與高翠君等的研究結果相符[11]。(4)GDM組孕早期的收縮壓、舒張壓水平均明顯高于對照組，提示GDM并發(fā)妊娠期高血壓疾病的風險增大。最近的一項基于人群的大型研究表明，肥胖女性患GDM風險增加5.88倍，說明BMI也是GDM的危險因素之一[13]。但本研究結果顯示，BMI與GDM發(fā)生無相關性，可能與對照組樣本量不足有關，所以對結果判讀無影響。GDM組孕早期的收縮壓、舒張壓水平均明顯高于對照組，提示GDM并發(fā)妊娠高血壓綜合癥的風險增大。

妊娠過程中，為滿足胎兒生長發(fā)育需要，血液總容量增加并伴一定程度稀釋，若血液未有效稀釋則引起血液濃度升高且黏滯度增加。2002年，Lao等[12]首次提出高濃度的HB作為GDM的危險因素。隨后國外的多組研究證實，妊娠期高Hb水平與早產、死胎、妊娠高血壓綜合癥等不良結局相關[14]。Kouhkan等[15]通過觀察270例輔助生殖術后婦女發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG水平每增加1 mg/dL，發(fā)生GDM的風險增加17%。本研究結果也顯示，GDM組孕早期的FPG高于對照組(P<0.05)，說明FPG可以作為篩查GDM的一項敏感指標。高Hb與GDM發(fā)生的相關性的具體機制不明，可能與高鐵儲備有關。鐵作為一種強氧化劑，能促使胰島β細胞氧化應激，對胰島素的合成及分泌造成影響，從而導致血糖代謝紊亂。由于本研究未檢測胰島功能及血清鐵蛋白，無法對該機制進行進一步探討，有待日后進行更大樣本分析。