陳錫得，楊立勇，沈喜妹

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)為糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，而感染是主要誘因之一[1-5]。因DKA的病情發(fā)展快，如未及時糾正，極易導(dǎo)致不良預(yù)后[6]。研究證實，糖尿病患者常規(guī)炎癥指標(如中性粒細胞及白細胞計數(shù)等)均高于正常人群，提示糖尿病患者存在慢性炎癥反應(yīng)[7]。DKA患者外周血白細胞往往很高，但患者體內(nèi)并不一定存在感染，且感染相關(guān)臨床癥狀和體征并不明顯[8]。因此，中性粒細胞及白細胞計數(shù)等常見炎癥指標的升高，并不一定代表糖尿病患者合并感染，給糖尿病尤其是DKA患者合并感染的早期診斷帶來困難。無法及早發(fā)現(xiàn)早期感染，則無法盡早合理地進行抗感染治療；而預(yù)防性使用抗生素又易引起耐藥，造成感染難以控制而加重病情，從而導(dǎo)致血糖水平控制不佳，重癥患者甚至?xí)霈F(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致不良預(yù)后[9]。本研究以DKA合并感染的患者為研究對象，通過檢測血清PCT和血常規(guī)，探究兩者在診斷DKA合并感染中的臨床價值，評價其診斷的靈敏度和特異度，了解兩者對患者預(yù)后評估的意義。

1 對象與方法

1.1對象 收集2014年3月-2016年3月住院的糖尿病患者350例，男性209例，女性211例，年齡中位數(shù)49.3歲(18～80歲)。患者均符合1999年WHO糖尿病的臨床診斷標準，并依據(jù)中國2型糖尿病診治指南(2013年版)診斷DKA[10]。符合以下指標中的2項或以上的可診斷為合并感染：(1)相關(guān)影像學(xué)檢查(如X線或B超檢查)發(fā)現(xiàn)感染病灶；(2)具有顯著的臨床感染癥狀(如咳嗽、咳痰、腹痛等)；(3)體溫及炎癥細胞計數(shù)高于正常值；(4)血、尿、痰培養(yǎng)陽性。臨床上以肺部、泌尿系統(tǒng)或膽道感染多見。排除標準：合并甲狀腺疾病或甲狀腺功能異常，具有甲狀旁腺疾病、嚴重腎功能不全、鈣磷代謝異常、腫瘤全身轉(zhuǎn)移、血液病及自身免疫性疾病，1月內(nèi)曾行外科手術(shù)治療或創(chuàng)傷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2分組 依據(jù)患者初次入院時的診斷將350例患者分為5組，即糖尿病組、單純感染組、糖尿病合并感染組、DKA組及DKA合并感染組，每組70例。隨機選取同期體檢的70例健康者作為對照組。各組的一般資料差別無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 各組間性別及年齡均值比較

1.3檢測方法 患者均于入院24 h內(nèi)于清晨抽取空腹靜脈血2 mL，進行降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等測定。具體方法如下：使用全自動分析儀及PCT測定試劑盒(VIDAS)采用酶聯(lián)免疫熒光(ELFA)技術(shù)測定血清中的PCT；使用全自動血細胞分析儀(ADVIA2120i，德國西門子公司)檢測血常規(guī)；使用全自動生化分析儀(VITROS5600)和C-反應(yīng)蛋白測定干片(速率法)測定CRP水平。送檢相關(guān)感染部位的標本(如痰、尿、血培養(yǎng)或涂片)。

1.4分析方法 (1)比較各組患者的基礎(chǔ)疾?。菏占鹘M患者的一般資料(如年齡、性別等)和基礎(chǔ)疾病情況(如有無高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、腦梗死等)，記錄并統(tǒng)計。(2)比較各組患者血清PCT、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比和CRP水平。(3)分析PCT、血常規(guī)單獨檢測或兩者聯(lián)合檢測診斷DKA合并感染的的靈敏度、特異度、正確率及Youden指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1各檢測指標檢查結(jié)果 感染組(包括單純感染組、糖尿病合并感染組及DKA合并感染組)患者的白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP和PCT均值均較無感染組患者(包括對照組、單純糖尿病組和單純DKA組)高，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；單純糖尿病組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP和PCT均值均較對照組高，但差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單純DKA組白細胞計數(shù)、CRP均值、PCT均值、中性粒細胞百分比均較對照組高，前3種指標組間比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而中性粒細胞百分比組間比較差別則有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 各組間白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP和PCT檢測值比較

2.2各檢測指標在檢測DKA合并感染時的診斷試驗情況 PCT檢測的AUC最大，Youden指數(shù)最高；血常規(guī)檢測中，白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)的AUC較小，Youden指數(shù)也較低；PCT聯(lián)合血常規(guī)檢測的AUC及Youden指數(shù)則居于兩者之間(圖1，表3)。

圖1 診斷試驗的ROC曲線

3 討 論

PCT是一種糖蛋白，無激素活性，是降鈣素(calcitonin，CT)的前體[11]。研究表明，血清PCT上升與細菌感染存在緊密關(guān)系[12]。細菌感染約4 h后，血清內(nèi)即可檢測到PCT，感染6 h后血清PCT快速上升，感染6～24 h血清PCT維持在相對高的水平。而當機體遭受病毒感染時，血清內(nèi)PCT僅略微上升。大量研究指出，PCT可有效鑒別感染和非感染原因，尤其在全身炎癥反應(yīng)綜合征中的應(yīng)用明顯優(yōu)于其他指標，如白細胞、體溫、CRP和細胞因子等[13]。血清 PCT檢測可作為全身細菌感染早期診斷的指標,對全身細菌感染診斷具有良好的敏感性和特異性[14]。因此，近年臨床上已將PCT作為早期細菌感染的鑒別指標，也是觀察感染進展與好轉(zhuǎn)的重要指標[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，各感染組的白細胞、中性粒細胞及CRP均高于對照組，這似乎意味著血常規(guī)及CRP可作為感染的首要檢查項目，但DKA患者的中性粒細胞也較對照組升高，且差別有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對于DKA患者，血常規(guī)并不適合作為感染的特異性檢測項目。本研究還發(fā)現(xiàn)，感染組的PCT水平一般>0.05 ng/mL，均值高于非感染組，與目前相關(guān)研究一致[1]。PCT在臨床上可作為臨床感染的早期指標，從而指導(dǎo)抗生素的臨床應(yīng)用。研究結(jié)果還提示，糖尿病組及DKA組患者的PCT水平較對照組略高，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

比較PCT和血常規(guī)各炎癥指標對于DKA患者感染的診斷效用研究顯示，PCT組AUC最高，診斷效能最高，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示PCT在DKA患者是否存在感染的診斷中準確度高，故PCT應(yīng)用于臨床可提高判斷DKA患者是否存在感染的診斷準確度，有利于指導(dǎo)臨床及早合理使用抗生素。PCT聯(lián)合血常規(guī)檢測可提高診斷的特異度，臨床治療上可判斷抗感染治療的有效率。