孫順禮， 楊向凱， 李志彪

（梅州鐵爐橋醫(yī)院 1 心血管內(nèi)科， 2 麻醉科， 3 心內(nèi)科， 廣東 梅州514700）

擴張型心肌病在老年人群中較為常見， 是以心室擴張為主要特征的綜合征， 主要分為左室擴張、 右室擴張及雙側(cè)擴張［1］。左室重構(gòu)是因交感神經(jīng)的過度興奮導(dǎo)致體內(nèi)較多細(xì)胞過度激活使得左室心肌損傷加重， 從而引起左室心腔擴張及心室重量增加而衍生［2］。 臨床多使用美托洛爾治療該病， 需長時間用藥，但安全性不高， 需和其他藥物聯(lián)合使用。 纈沙坦是血管緊張受體拮抗劑， 主要通過抑制血管收縮和醛固酮的釋放， 擴張血管、 改善心肌重構(gòu)及降低血壓， 且在降壓時不會影響心率， 故安全性較高。 基于此， 本研究旨在探討美托洛爾聯(lián)合纈沙坦治療高齡擴張型心肌病的療效， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 選擇2017年8 月至2018 年7 月我院收治的65 例高齡擴張型心肌病患者， 按隨機數(shù)字表法分為對照組 （32 例） 和研究組 （33 例）。對照組男22 例， 女10 例； 年齡70 ～85 歲， 平均年齡 （75.53± 4.01） 歲； 病程1 ～6 年， 平均病程 （3.49 ± 1.25） 年。 研究組男21 例， 女12 例； 年齡70 ～86 歲， 平均年齡 （75.59 ±4.01） 歲； 病程2 ～8 年， 平均病程 （3.51 ± 1.09） 年。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合 《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》［3］中擴張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①嚴(yán)重肝、 腎功能不全者； ②伴隨嚴(yán)重精神障礙， 呼吸及血液系統(tǒng)疾病者； ③存在藥物禁忌者； ④孕婦及哺乳期婦女。

1.3 治療方法兩組均給予常規(guī)護理以及利尿、 強心、 擴張血管等對癥治療。 對照組給予美托洛爾 （江蘇晨牌藥業(yè)集團股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20064784） 治療， 初始劑量為6.25 mg／次， 2 次／d； 心力衰竭若未加重， 靜息心率 （HR） ＞80 次／min， 2 周倍增1 次， 最大劑量不超過50 mg／d， 治療12 周。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予纈沙坦 （北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173014） 治療， 初始劑量為40 mg／d， 1 次／d，服用后若未出現(xiàn)不良反應(yīng)， 則2 周后增至80 mg／d， 2 周倍增1次， 達(dá)到160 mg／d 后保持用量， 治療12 周。

1.4 評價指標(biāo)①左室指標(biāo)： 在治療前及治療12 周后， 采用全自動心血管功能測試診斷儀 （武漢藍(lán)歐醫(yī)療設(shè)備有限公司，JQ－H 型） 測量兩組患者的左心室舒張末期內(nèi)徑 （LVEDD）、 左心室收縮末期內(nèi)徑 （LVESD）、 左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）、 左心室舒張末期容積 （LVEDVI） 水平。 ②血漿腦鈉肽水平 （BNP）：抽取清晨空腹肘靜脈血4 mL， 采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀 （深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司） 檢測BNP 水平。 ③不良反應(yīng)： 記錄兩組的頭暈、 血壓降低等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料 （x± s） 組間采用獨立樣本t 檢驗， 組內(nèi)采用配對樣本t 檢驗； 計數(shù)資料 （%） 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左室指標(biāo)治療前， 兩組的LVEDVI、 LVEDD、 LVESD 及LVEF 水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）； 治療后， 研究組的LVEDVI、 LVEDD 及LVESD 水平均低于對照組， LVEF 水平高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的左室指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的左室指標(biāo)比較 （±s）

注： 與本組治療前比較， aP <0.05。

LVEF（%）治療前 研究組 33 77.03±8.41 65.07±4.41 62.75±8.03 35.16±4.96對照組 32 76.82±9.67 64.82±5.24 63.17±7.94 34.75±5.84 t 0.094 0.208 0.212 0.305 P 0.926 0.836 0.833 0.761治療后 研究組 33 59.98±10.17a 56.36±8.57a 49.85±8.03a 46.72±6.04a對照組 32 72.54±9.53a 63.54±9.01a 54.62±7.97a 40.03±6.35a t 5.134 3.293 2.403 4.353 P 0.000 0.001 0.019 0.000時間 組別 n LVEDVI（mL／m2）LVEDD（mm）LVESD（mm）

2.2 BNP 水平治療后， 兩組的BNP 水平均較治療前降低， 且研究組的BNP 水平低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的BNP 水平比較 （±s， ng／mL）

表2 兩組患者的BNP 水平比較 （±s， ng／mL）

組別 n 治療前 治療后 t P研究組 33 392.14±88.45 90.24±58.81 16.328 0.000對照組 32 391.03±90.78 122.93±60.07 13.962 0.000 t 0.050 2.217 P 0.960 0.030

2.3 不良反應(yīng)治療期間， 對照組發(fā)生3 例血壓降低及2 例頭暈， 不良反應(yīng)發(fā)生率為15.63% （5／32）； 研究組發(fā)生1 例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03% （1／33）。 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝1.756，P＝0.185）。

3 討論

擴張型心肌病是以左心室或右心室或雙側(cè)心室擴大為特征的原發(fā)性心肌病， 可導(dǎo)致心室收縮功能減退及心律失常， 并常伴隨心力衰竭、 胸腔積液、 動脈栓塞等并發(fā)癥， 致死率較高［4］。老年人為該疾病的高發(fā)群體， 因老年人情緒起伏較大， 當(dāng)過分激動時出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮增強， 而左室重構(gòu)即是因交感神經(jīng)過度興奮引起的心臟局部腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) （RAAS）異常， 最終引起心腔擴張、 心功能下降、 間質(zhì)增生及心室重量增加［5］。 因此， 抑制交感神經(jīng)興奮增強是治療擴型心肌病的主要目標(biāo)。

BNP 作為心衰定量標(biāo)志物， 具有維持水及電解質(zhì)平衡、 調(diào)節(jié)血壓內(nèi)源性激素、 促進鈉和水排泄的能力， 能夠較好地抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性， 并可反映左室收縮及舒張功能障礙、 瓣膜及右室功能障礙， 左室重構(gòu)會導(dǎo)致BNP 水平升高， 使患者呼吸困難， 致死率較高［6］。 本研究結(jié)果顯示， 研究組治療后的左心室舒張末期容積 （LVEDVI）、 左心室舒張末期內(nèi)徑 （LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑 （LVESD） 及BNP 均低于對照組， 左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF） 高于對照組， 而兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著差異， 表明美托洛爾聯(lián)合纈沙坦治療擴張型心肌病的安全性較高， 可改善左室重構(gòu)。 分析主要原因為， 美托洛爾為選擇性β 腎上腺素受體阻滯劑， 通過上調(diào)β 受體可抑制交感神經(jīng)興奮系統(tǒng)過度激活， 達(dá)到改善心肌松弛能力及心臟舒張充盈時間，減少心肌耗氧量及減輕心臟負(fù)荷的作用［7］。 但由于美托洛爾的負(fù)性肌力作用， 常會在治療初期導(dǎo)致癥狀惡化。 纈沙坦是血管緊張受體拮抗劑， 可通過抑制血管收縮和醛固酮的釋放以及間接激活Ⅱ型受體， 抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)， 起到改善心肌重構(gòu)或擴張血管的作用［8］。 此外， 使用纈沙坦降低血壓時不影響心率， 可在改善患者心功能的同時抑制單用美托洛爾時初期的病情惡化， 保證治療安全性。

綜上所述， 美托洛爾聯(lián)合纈沙坦可有效改善高齡擴張型心肌病患者的左室重構(gòu)， 且未明顯增加不良反應(yīng)， 安全性較高。