周彪， 陳友蓮， 黃霞

（1 深圳市人民醫(yī)院龍華分院 急診科， 廣東 深圳518109； 2 深圳市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 廣東 深圳518020；3 深圳市人民醫(yī)院龍華分院 呼吸科， 廣東 深圳518109）

膿毒癥是人體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征， 多由創(chuàng)傷、 感染引起， 主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、 發(fā)熱 （或低溫）、心慌、 氣促、 精神狀態(tài)改變等癥狀， 可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克， 導(dǎo)致器官功能不全及循環(huán)障礙， 病死率高［1］。 急性腎損傷 （AKI） 是指腎功能在48 h 內(nèi)突然持續(xù)降低， 血清肌酐（Scr） 升高絕對(duì)值≥0.3 mg／dl （26.4 μmol／L）， 較前升高50%，持續(xù)6 h 以上尿量＜0.5 mL·kg－1·h－1， 表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、 水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀［2］。 血必凈主要由紅花、 赤芍、 川芎、 丹參、 當(dāng)歸等中藥材組成， 具有體外拮抗內(nèi)毒素的作用［3］。 連續(xù)腎臟替代療法 （CRRT） 是一種較新且特殊的血液凈化技術(shù)， 采用每天連續(xù)24 h 或接近24 h 的一種長時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能［4］。 本研究探討血必凈聯(lián)合CRRT 對(duì)膿毒癥合并AKI 患者凝血及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018 年1 月至2020 年1 月收治的100 例膿毒癥合并AKI 患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①明顯水腫或液體正平衡 （24 h＞20 mL／kg）， 呼吸頻率≥22 次／min； ②存在凝血功能障礙和高血糖癥且無糖尿病史； ③給予足夠液體復(fù)蘇卻仍少尿、 收縮壓≤90 mm Hg。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有腎移植史者； ②惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者； ③尿路梗阻或間接性腎炎者。 隨機(jī)將患者分為兩組各50 例。 對(duì)照組女26 例， 男24 例； 年齡24 ～63 歲， 平均年齡 （42.57 ± 10.25） 歲。 觀察組女25 例， 男25例； 年齡22 ～65 歲， 平均年齡 （43.45 ± 10.19） 歲。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組給予生理鹽水100 mL 加血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字Z20040033， 規(guī)格： 10 mL × 5 支／盒） 100 mL 靜脈滴注， 2 次／d， 治療7 d。 觀察組在血必凈治療基礎(chǔ)上給予CRRT 治療： 在患者股靜脈置入雙腔透析導(dǎo)管 ［泰利福醫(yī)療器械商貿(mào) （上海） 有限公司， 國械注進(jìn)20153451297， 型 號(hào)： CS－15142－CF］， 采 用 德 國Fresenius Medical Care AG ＆ Co.KGaA 生產(chǎn)的血濾機(jī) （規(guī)格型號(hào)： muti-Filtrate）、 濾器 （規(guī)格型號(hào)： Ultraflux AV600s） 和管路， 設(shè)置連續(xù)靜脈－靜脈血液濾過模式， 置換液流量為3 000 mL／h， 應(yīng)用肝素抗凝， 使活化部分凝血活酶時(shí)間 （APTT） 保持在40 ～60 s 的范圍內(nèi)， 每天治療12 h 以上， 每套濾器和管路使用時(shí)間需＜24 h， 治療7 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①分別于治療前、 治療7 d 后次日， 清晨空腹抽取患者靜脈血5 mL， 應(yīng)用普朗PUN－2048A 血凝分析儀 （北京普朗新技術(shù)有限公司， 京械注準(zhǔn)20172400578， 型號(hào)： PUN－2048A） 測定兩組的凝血功能指標(biāo)， 包括凝血酶原時(shí)間 （PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）、 纖維蛋白原 （FIB）。 ②將5 mL 靜脈血采用美國BECKMAN Allegra X－15R 臺(tái)式冷凍離心機(jī)（美國貝克曼庫爾特株式會(huì)社， 型號(hào)： Allegra X－15R） 分離獲取血清， 再用BECKMAN COULTER AU5800 全自動(dòng)生化分析儀（美國貝克曼庫爾特株式會(huì)社， 規(guī)格型號(hào)： AU5800） 檢測兩組的腎功能指標(biāo)， 包括尿素氮 （BUN）、 肌酐 （Scr）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以x± s 表示， 比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)治療后， 兩組的PT、 APTT 均降低， FIB 均升高， 且觀察組的PT、 APTT 顯著低于對(duì)照組， FIB 顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

注： 與同組治療前比較， aP <0.05。

時(shí)間 組別 n PT （s） APTT （s） FIB （g/L）治療前 觀察組 50 22.14±1.89 46.71±5.35 1.70±0.45對(duì)照組 50 22.17±1.91 45.61±5.45 1.81±0.35 t 0.079 1.019 1.364 P 0.937 0.311 0.176治療后 觀察組 50 14.35±1.50a 36.34±4.24a 3.14±0.72a對(duì)照組 50 18.34±1.63a 41.49±4.64a 2.38±0.46a t 12.737 5.794 6.290 P 0.000 0.000 0.000

2.2 腎功能指標(biāo)治療后， 兩組的BUN、 Scr 均降低， 且觀察組的BUN、 Scr 均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者的腎功能指標(biāo)比較 （±s）

注： 與同組治療前比較， aP <0.05。

組別 n BUN （mmol/L）Scr （umol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 12.01±1.76 7.32±1.23a 149.71±14.15 87.36±13.52a對(duì)照組 50 11.45±1.78 9.35±1.40a 150.61±14.12 109.47±14.85a t 1.582 7.703 0.318 7.785 P 0.117 0.000 0.751 0.000

3 討論

研究［5］表明， 膿毒癥可以由任何部位的感染引起， 常見于肺炎、 消化系統(tǒng)感染、 腹膜炎、 膽管炎、 泌尿系統(tǒng)感染、 蜂窩織炎、 菌血癥、 多發(fā)傷等， 亦是導(dǎo)致AKI 的主要病因之一。

血必凈是由我國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)奠基人王今達(dá)教授根據(jù) “三證三法” 辨證原則及 “菌毒并治” 理論， 以王清任血府逐瘀湯組方為基礎(chǔ)研制而成［6］。 血必凈中紅花多用則破血， 少用則養(yǎng)血； 赤芍清肝明目、 清熱涼血、 抑菌、 散瘀止痛； 川芎辛溫香燥， 走而不守， 既能行散， 上行可達(dá)巔頂， 又入血分，下行可達(dá)血海， 常用于活血行氣， 祛風(fēng)止痛； 丹參苦、 微寒，有活血化瘀、 通經(jīng)止痛、 清心除煩和養(yǎng)血安神的功效； 當(dāng)歸性味甘平溫， 補(bǔ)血活血， 調(diào)經(jīng)止痛， 潤腸通便。 諸藥合用， 可起到活血化瘀、 扶正固本、 清熱解毒、 菌毒并治等功效。 現(xiàn)代藥理研究［7］表明， 赤芍能減小毛細(xì)血管在炎癥時(shí)的通透性， 抑制炎性物質(zhì)， 改善局部血液循環(huán)， 促使炎癥吸收， 抑制炎性肉芽腫生成； 川芎嗪可抑制缺氧時(shí)鈣離子流失， 起到擴(kuò)張血管的作用； 丹參可改善微循環(huán)， 減弱血小板粘附及聚集， 抑制成纖維細(xì)胞合成膠原； 阿魏酸可在很大程度上促進(jìn)體液免疫功能、細(xì)胞免疫功能。 對(duì)照組采用血必凈治療雖有一定功效， 但無法大面積清除機(jī)體內(nèi)致病物質(zhì)， 無法凈化血液。 本研究結(jié)果顯示， 治療后， 觀察組的PT、 APTT、 BUN 和Scr 均低于對(duì)照組，F(xiàn)IB 高于對(duì)照組， 表明膿毒癥合并AKI 患者應(yīng)用血必凈聯(lián)合CRRT 治療， 可提升患者凝血功能， 改善腎功能。 分析原因在于， 膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)血小板和凝血因子大量耗盡， 炎癥介質(zhì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞， 導(dǎo)致內(nèi)外源性凝血功能障礙， 從而PT、APTT 升高， FIB 降低。 CRRT 被定義為能連續(xù)性清除溶質(zhì)， 對(duì)臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)， 通過彌散、 對(duì)流、 附著、 吸附等機(jī)制清除患者體內(nèi)過多水分、 代謝廢物、 毒物， 去除各種細(xì)胞因子、 炎癥介質(zhì)， 糾正水電解質(zhì)紊亂， 確保機(jī)體的營養(yǎng)支持， 促進(jìn)腎功能恢復(fù)［8］。 加上血必凈本身兼具抑制炎性因子合成及釋放、 阻止器官組織進(jìn)一步損壞、 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用， 使得受損的器官組織得到修復(fù)， 并可拮抗內(nèi)毒素，提高機(jī)體免疫功能。

綜上所述， 血必凈聯(lián)合CRRT 治療膿毒癥合并急性腎損傷可提升患者的凝血功能， 改善腎功能， 值得推廣應(yīng)用。